U kriteriji Gibbs su niz kliničkih smjernica koje su klasično koriste kako bi dijagnozu chorioamnionitis. Horioamnionitis je akutni infektivni upalni proces membrane posteljice praćen infekcijom amnionskog sadržaja, odnosno amnionske tekućine, pupčane vrpce i / ili fetusa.
Korioamnionitis se također naziva intraamniotska infekcija ili amnionitis i može biti popraćen preranom rupturom membrane ili amnionske vreće i preranom isporukom. Pogađa između 2 i 11% trudnica, au tim slučajevima 5% fetusa.
Uvećanje mikrografije slučaja korioamnionitisa. Gornji sloj odgovara amnionu, a donji korion. Uočen je obrazac upale uslijed mikrobne infekcije (Izvor: Nephron / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) putem Wikimedia Commonsa)
Na korioamnionitis treba uvijek sumnjati kada trudnica ima vrućicu bez drugog očitog izvora infekcije.
Korioamnionitis je važan uzrok pobola i smrtnosti majke i fetusa. Za majku je povezana s povećanim rizikom od respiratornih tegoba odraslih, sepse, krvarenja u postporođaju, histerektomije i smrtnosti. Za fetus se povećava rizik od niskog APGAR-ovog rezultata, sepse, krvarenja, prevremenog rođenja, neurorazvojnih poremećaja i smrti fetusa.
Iako Gibbsovi kriteriji omogućavaju postavljanje kliničke dijagnoze ove patologije, drugi testovi, uglavnom amniocenteza (uzimanje uzorka amnionske tekućine), omogućuju potvrdu dijagnoze, utvrđivanje klica i uspostavljanje odgovarajućeg liječenja.
Gibbsovi klinički kriteriji
Godine 1982. Gibbs i suradnici izvijestili su o nizu kliničkih kriterija koji omogućuju dijagnozu chorioamnionitisa. Ovi kriteriji ostaju na snazi iako su izmijenjeni i dopunjeni.
Gibbsovi klinički kriteriji:
- izgled majčinske groznice veće ili jednake 37,8 ° C. (Trenutno ≥ 38 ° C)
Gornji kriteriji i dva ili više sljedećeg:
- Fetalna tahikardija veća od 160 otkucaja u minuti.
- Leukocitoza majke veća od 15 000 leukocita / mm3.
- Razdražljivost maternice koja se očituje boli pri palpaciji ili pokretima fetusa i / ili kontrakcijama maternice.
- Vaginalna leukoreja ili vaginalni miris vaginalnog mirisa.
Neki od tih kriterija vrlo su nespecifični i omogućuju sumnju na korioamnionitis, ali moraju biti potvrđeni amniocentezom.
U amniocentezi se radi biokemijska studija amnionske tekućine za mjerenje glukoze i prisutnosti leukocita te mikrobiološka studija s mrljom Gram, uz kulturu i antibiogram, za aerobne i anaerobne mikroorganizme.
U slučajevima kada se amniocenteza tehnički ne može izvršiti, primjerice kada su se vrećice pukle i postoji anhidramnija, Gibbsovi kriteriji su ti koji mogu voditi dijagnozu.
Ostali dijagnostički kriteriji
U nekim slučajevima, čak i ako Gibbsovi kriteriji nisu ispunjeni, može se posumnjati na chorioamnionitis kada majka ima trajnu groznicu bez drugog vidljivog fokusa, znakove razdražljivosti maternice i povećanog C-reaktivnog proteina (CRP). U tim slučajevima neki paraklinički testovi mogu pomoći potvrditi dijagnozu.
Krvna slika i C-reaktivni protein pokazuju leukocitozu i povećani CRP.
Amniocenteza može pokazati vrlo nisku razinu glukoze (manje od 5%), čak se i mikrobe mogu vidjeti s mrljama Grama. Nakon što je amniocenteza napravljena, pokazat će se kultura i antibiogram uzorka. To može potvrditi dijagnozu horioamnionitisa.
Testovi za fetalnu kardiotokografiju fetusa (NST) mogu pokazati u tim slučajevima vrlo visoki fetalni otkucaji srca (više od 160 x minuta) i nadražujuću dinamiku aktivnosti maternice koja ne reagira na tokolitike.
Drugi test koji omogućava ocjenjivanje stanja fetusa je takozvani "fetalni biofizički profil", koji je u stvarnom vremenu eho sonografski test koji omogućava procjenu spontanih pokreta fetusa, respiratornih pokreta, mišićnog tonusa i amnionske tekućine. Biofizički profil u tim je slučajevima izmijenjen.
Ako je majčinska temperatura bez drugog prividnog izvora infekcije veća ili jednaka 38 ° C, naznačuje se krvna kultura.
liječenje
Nakon potvrde kliničke dijagnoze korioamnionitisa, trudnoću treba prekinuti bez obzira na gestacijsku dob i primiti antibiotike. Amnionitis nije indikacija za carski rez. Carski rez izvest će se samo pod porodničkim indikacijama.
Vaginalni porođaj je mnogo sigurniji put, jer predstavlja niži rizik za majku. Tijekom vaginalnog porođaja treba održavati kontinuirano praćenje fetusa i liječenje antibioticima majke. Rok do isporuke ne smije biti veći od 12 sati.
Antibiotici izbora u početku su:
- Gentamicin: 1,5 mg / kg IV kao početna doza za nastavak s 1 mg / kg IV svakih 8 h (ako nema zahvatanja bubrega).
- kindamicin: 900 mg IV svakih 8 sati.
- Penicilin: 3.000.000 jedinica IV svaka 4 h.
- Vankomicin: 15 mg / kg i piperacilin / tazobaktam 4,5 g IV svakih 6 h.
Liječenje se održava do nakon porođaja. Ako groznica potraje i nakon poroda, liječenje se nastavlja i modifikacije će se izraditi prema već navedenim kulturama i antibiogramima.
Nakon isporuke uzet će se uzorak posteljice za kulturu te će se pokazati anatomopatološka studija iste.
Prijevremeni carski rez (Izvor: Pogledajte stranicu za autora / CC BY (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0) putem Wikimedia Commonsa)
Standardi asepsije
Ako postoje formalne indikacije za prekid trudnoće carskim rezom, tijekom operacije moraju se poštivati određena posebna aseptična pravila kako bi se izbjegla kontaminacija ekstrauterinih tkiva. Među tim standardima može se imenovati sljedeće:
- Jastučiće treba koristiti kako bi se spriječilo da kontaminirana amnionska tekućina istječe iz maternice.
- Upotrebu elektrokirurške jedinice treba ograničiti.
- Sva područja ili tkiva koja su možda zaražena i zaražena trebaju se temeljito oprati.
- Kirurg mora promijeniti rukavice da bi pristupio zatvaranju trbušnog zida.
- Nema prednosti s obzirom na različite pristupe carskom rezu, jer je učestalost infekcija u tim slučajevima ista.
- U postoperativnom razdoblju i najmanje 7 dana treba održavati antibiotsku terapiju.
Budući da je najveći čimbenik rizika za gljivični amnionitis trudnoće s IUD-om ili cerclageom, u liječenje antibioticima treba dodati flukonazol 400 mg / dan IV.
Ovisno o gestacijskim tjednima (30 do 33 tjedna), liječenje će se postaviti kako bi se pospješio sazrijevanje pluća u plućima. U tim slučajevima, ako je moguće, trebate pričekati 48 sati prije prekida trudnoće kako biste mogli staviti dvije doze betametazona.
Reference
- Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, CY, & Dashe, J. (2014). Williamsova akušerija, 24e. McGraw-Hill.
- Espitia-De la Hoz Franklin J. (2008) Dijagnoza i liječenje kliničkog korioamnionitisa. Kolumbijski časopis za akušerstvo i ginekologiju Svezak 59 br. 3
- Kasper, DL, Hauser, SL, Longo, DL, Jameson, JL, i Loscalzo, J. (2001). Harrisonovi principi interne medicine.
- McCance, KL, i Huether, SE (2018). Patofiziologija-Ebook: biološka osnova bolesti kod odraslih i djece. Elsevier Health Sciences.
- Oats, JJ, i Abraham, S. (2015). E-knjiga Llewellyn-Jones Fundamentals of Obstetrics and Gynecology. Elsevier Health Sciences.
- Phelan, JP (2018). Akušerstvo za kritičnu skrb. John Wiley & Sinovi.