Pojam poremećaj svijesti odnosi se i na promjenu razine svijesti (pospanost, stupor, koma, itd.) I na promjenu sadržaja svijesti (vremensku ili prostornu dezorijentaciju ili poteškoće u održavanju pozornosti).
U brojkama između 30% i 40% osoba koje pate od ozbiljnih oštećenja mozga imaju poremećaje svijesti. Uzroci tih promjena mogu biti raznoliki i potječu od lezija na žarišnoj ili difuznoj razini, posebno u moždanom stablu ili u povezanim strukturama, poput talamusa i asocijacijskog korteksa (Más-Sesé i sur., 2015).
Najnovija istraživanja pokazuju da je značajno porasta broja pacijenata s ovom vrstom stanja nakon vaskularnih ozljeda. To je zbog drastičnog smanjenja broja prometnih nesreća koje su se dogodile s teškim ozljedama glave.
Općenito, podaci se razlikuju između studija, s 44% slučajeva vaskularnog podrijetla i 72% slučajeva traumatskog podrijetla (Más-Sesé i sur., 2015).
Patnja ove vrste promjena predstavlja ozbiljnu medicinsku hitnost. Točna dijagnoza i tretman neophodni su kako bi se spriječilo da ne uzrokuju nepovratne ozljede ili čak smrt osobe (Puerto-Gala i sur., 2012)
Svijest
Pojam svijesti definira se kao stanje u kojem pojedinac ima znanje o sebi i svojoj okolini (Puerto-Gala i sur., 2012). Međutim, u svijesti su pojmovi uzbuđenje i osvještenost ključni u njenoj definiciji.
- Uzbuđenje: odnosi se na razinu budnosti kao „svjesnost“ i odgovorno je za održavanje sposobnosti budnosti i reguliranje ritma spavanja-budnosti (Más-Sesé i sur., 2015).
- Svjesnost: odnosi se na razinu budnosti kao „svjesnost“ i odnosi se na sposobnost koju moramo otkriti podražaje iz okoline i biti svjesni njih i sebe (Más-Sesé i sur., 2015).
Kad govorimo o promjeni svijesti, možemo se odnositi i na razinu aktiviranja ili budnosti i na sposobnost koju ona predstavlja za interakciju s unutarnjim.
Stoga, pojedinac može prikazati promjenu razine i prikazati stanje pospanosti, stupora ili kome ili prikazati promjenu sadržaja koji predstavlja dezorijentaciju, sa ili bez zabludnih ideja (De Castro, 2008).
Do otprilike sredinom 20. stoljeća nisu pronađeni precizni opisi promjena svijesti izvan prvih opisa Ronsenblath-a 1899. godine. Tek se četrdesetih godina prošlog stoljeća otkrivanje višestrukih referenci na te države počinje otkrivanjem struktura formacije. retikularni mozak (Más-Sesé i sur., 2015).
Tako je istaknuta uloga RAAS-a (uzlazni aktivirajući retikularni sustav) u regulaciji razine alarma. Mogućnost budnosti ovisit će o ispravnom funkcioniranju struktura koje čine ovaj sustav (De Castro, 2008).
Sposobnost ljudskih bića da misle, opažaju, reagiraju na podražaje, nastaju zbog funkcioniranja moždane kore, međutim neće pokazati učinkovito izvršenje ako sudjelovanje drugih struktura i bez održavanja stanja pravilno upozorenje. Kad spavamo, potrebno je RAAS aktivirati korteks da bi nas probudio (Hodelín-Tablada, 2002).
Svaka ozljeda struktura koje to čine dovest će do smanjenja ili gubitka razine svijesti (Castro, 2008). Svijest je nemoguća ako je SRRA ozbiljno ozlijeđen ili oštećen (Hodelín-Tablada, 2002).
Stanja smanjene svijesti
Odsustvo odgovora nije uvijek usporedivo s potpunim gubitkom svijesti. Na primjer, bebe s botulizmom ne pokazuju bilo kakvu reakciju na stimulaciju, ali su ipak na oprezu (Puerto-Gala i sur., 2012).
Stoga se svijest ili nivo aktivacije mogu predstaviti u kontinuitetu, od blagog stanja do teškog stanja potpune odsutnosti reakcije. Tako možemo razlikovati intermedijarna stanja između budnog stanja (uzbuna) i stanja potpune odsutnosti reakcije (koma) (Puerto-Gala i sur., 2012).
- Zbunjenost: pojedinac nije u stanju jasno i brzo razmišljati. Odgovara na jednostavne verbalne naredbe, ali pokazuje poteškoće sa složenim.
- Pospanost: pacijent spava, ali može se bez poteškoća probuditi zbog senzornih ili osjetljivih podražaja i predstavlja adekvatan odgovor na verbalne naredbe, i jednostavne i složene.
- Zamagljivanje: reagira na jednostavne verbalne naredbe i bolne podražaje, ali nema adekvatnog odgovora na složene verbalne naredbe.
- Stupor: budi se samo s vrlo intenzivnim i upornim podražajima, a verbalni odgovori su spori ili nulti; pacijent ulaže neke napore kako bi izbjegao bolne podražaje.
- Koma: predstavlja maksimalni stupanj promjene razine svijesti i može se razlikovati po ozbiljnosti od površne (postoji samo odgovor na duboke bolne podražaje kretanjem udova) do duboke (nema reakcije na bolne podražaje ili prisutnost bilo koje vrste promišljanja).
- Smrt mozga: nepovratan gubitak svih funkcija mozga i nemogućnost održavanja autonomnog disanja.
Koma
Izraz koma koristi se za definiranje stanja smanjene razine svijesti karakteriziranog odsutnošću odgovora na vanjske podražaje.
Obično se pojedinac predstavlja u zatvorenim očima, bez znakova dobrovoljnog ponašanja ili odgovora na naredbe ili bilo koju vrstu stimulacije (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).
uzroci
Koma je, prema njezinoj definiciji, uzrokovana strukturalnom ili funkcionalnom (metaboličkom) disfunkcijom retikularnog sustava koji se aktivira uzlazno, ali može biti i posljedica difuznog kortiko-subkortikalnog oštećenja (De Castro, 2008).
Stoga se u etiologiji kome mogu razlikovati brojne izmjene koje će uzrokovati patnju zbog toga:
Među strukturnim ozljedama možemo pronaći cerebralne krvarenja, moždani infarkt, subduralne i epiduralne hematome, tumore mozga, infektivne i demilinizacijske procese (Puerto-Gala i sur., 2012).
S druge strane, mogu doći i do metaboličkih toksičnih promjena: endogena intoksikacija (jetra, bubreg, nadbubrežna stanica, hiperkapnija, pankreatitis, hiperglikemija ili hiperrosmolarni zastoj).
- Egzogena intoksikacija (sedativi, barbiturati, amfetamini, alkohol, MAO inhibitori, antiepileptici, opioidi, kokain, metanol, etilen glikol, neuroleptici, itd.).
- Metabolički deficit (bronhopneumopatije, trovanje CO, šok, kardiovaskularne bolesti, Wernicke, manjak vitamina B6 i B12 i folna kiselina).
- Promjene hidroelektrolita i acidobazne ravnoteže).
- Poremećaji temperature.
- Epilepsija (Puerto-Gala i sur., 2012).
Stoga će rstos-faktori uzrokovati komatoznu situaciju kada utječu na velika područja diencefalona i mozga te / ili moždane hemisfere. Postoje dokazi da su najčešći uzroci kome: difuzno oštećenje aksona, hipoksija i sekundarne ozljede koje će utjecati na mozak (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).
Procjena kome
Kad se pojedinac pruži bolničkoj hitnoj službi s potpunim odsustvom reakcija i bez potpuno svijesti, prije nego što utvrdi stupanj afekcije i vrstu promjene svijesti zbog koje pati, ključno je kontrolirati fizičke uvjete koji mogu predstavljati rizik od vitalnog značaja za život osobe (De Castro, 2008).
Suočeni sa situacijom nedostatka svijesti, prikupljanje podataka od ljudi bliskih pogođenoj osobi bit će ključno: informacije o povezanim bolestima, prethodnim ozljedama glave, vremenskom toku promjene svijesti, početnim manifestacijama i mjestu, konzumiranju lijekova, izloženost toksinima itd. (Puerto-Gala i sur., 2012).
Pored toga, provest će se opći pregled pojedinaca fizikalnih varijabli: krvni tlak (BP), ritam i otkucaji srca (HR) te respiratorni, temperatura, glukoza u krvi, palpitacije vrata i lubanje i meningealni znakovi (Puerto-Gala i sur., 2012).
Nakon što su isključeni uvjeti koji zahtijevaju trenutno liječenje i kontrolirane patologije koje predstavljaju vitalni rizik za pacijenta, provodi se neurološka procjena (De Castro, 2008). Neurološka procjena istražit će: razinu svijesti, respiratorni obrazac, reflekse mozga, kretnje oka i motoričke reakcije (Puerto-Gala i sur., 2012).
Među instrumentima koji se koriste za procjenu dubine stanja koma, Glasgow Coma skala (GCS) je najprihvaćeniji instrument za ovu vrstu procjene (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).
Ova ljestvica koristi tri kategorije procjene: otvaranje oka (spontano, verbalno zapovijedanje, bol, bez odgovora), najbolji motorički odgovor (poštuje verbalne naredbe, locira bol, povlačenje, nenormalno savijanje, sklonost proširenju i nema odgovora) i bolji verbalni odgovor (orijentirani odgovor, dezorijentiran odgovor, neprikladne riječi, nerazumljivi zvukovi, bez odgovora). Stoga se ocjena koju pojedinac može dobiti na ljestvici kreće između 3 i 15 bodova (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).
Dobivanje niskog rezultata na GCS-u pokazat će dubinu kome. Ocjena niža od 9 ukazuje na ozbiljno oštećenje mozga; rezultat između 3 i 5 ukazuje na vrlo duboko oštećenje mozga i postojanje duboke kome (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).
Prognoza i liječenje
Kad se pojedinac nalazi u odeljenju intenzivne nege, prioritet je njihov opstanak. Medicinski tretman u akutnoj fazi uključivat će stabilizaciju pacijenta, kontrolu postojećih medicinskih problema i onih uzrokovanih situacijom, prevenciju komplikacija. Općenito se koriste farmakološki i kirurški tretmani.
Prognoza za evoluciju i oporavak pacijenata u komi je različita. U mnogim slučajevima njihov preživljavanje prijeti različitim komplikacijama kako u akutnoj fazi (zarazni procesi, izmjene metabolizma, potreba za sondima i kateterima, itd.), Tako i u subakutnim fazama (epileptični napadaji, nepokretnost itd.) (Više- Sesé i sur., 2015).
Intervencija medicinskih sestara je ključna za prevenciju infekcija i komplikacija, upravljanje inkontinencijom i prehranom (Más-Sesé i sur., 2015).
U subakutnoj fazi, kada pojedinac ne može izaći iz kome, provest će se intenzivna neurološka i neuropsihološka intervencija. Radnje će biti usmjerene na postizanje hitne situacije od izmijenjenog stanja svijesti do višeg, korištenjem multisenzorne stimulacije koja djeluje na tri područja: somatsko, vibracijsko i vestibularno, pokušavajući poboljšati percepcijsku sposobnost pacijenta (Más-Sesé et. al., 2015).
Osim toga, sudjelovanje specijalnog fizioterapeuta bit će bitno za kontrolu mišićne atrofije. Fizioterapija je uglavnom uključena u posturalnu kontrolu i održavanje mišićnog tonusa i osteoartikularnog sustava (Más-Sesé i sur., 2015).
Ako pacijent uspije izići iz kome, vjerovatno je da može imati značajan neurokognitivni, bihevioralni, afektivni i socijalni deficit. Sve će ovo zahtijevati specijaliziranu intervenciju (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).
Zaključci
Kada dođe do teškog oštećenja mozga koji uključuje proces nesvjesnosti, hitna i specijalizirana medicinska skrb bit će neophodna za praćenje preživljavanja i budućih komplikacija.
Pateći od koma situacije vrlo su ograničavajući uvjeti ne samo za pojedinca nego i za članove njihovih obitelji. U većini slučajeva obitelj će morati primiti podršku, smjernice ili čak psihoterapiju da bi se suočila sa situacijom (Más-Sesé i sur., 2015).
Bez obzira na to je li pacijent evoluirao povoljno ili će koma trajati, što dovodi do trajnog stanja, bit će važno za obitelj da koordinirano i organizirano radi s medicinskim i rehabilitacijskim timovima.
Reference
- De Castro, P. (2008). Pacijent s promijenjenom sviješću u urgentnom centru. An. Sist. Sanit. Navar. 2008, 31 (1), 87-97.
- del Puerto Gala, M., Ochoa Linares, S., Pueyo Val, J., i Cordero Torres, J. (2012). Promjena razine svijesti. U priručniku SemFYC, Hitnim i hitnim slučajevima (str. 29-44).
- Hodelín-Tablada, R. (2002). Trajno vegetativno stanje. Paradigma trenutne rasprave o promjenama svijesti. Rev Neurol, 34 (11), 1066-109.
- León-Carrión, J.; Domínguez-Rondán, JM; Domínguez-Morales, R.; (2001). Koma i vegetacijska država: Medicinsko-pravni aspekti. Španjolski časopis za neuropsihologiju, 63-76.
- Más-Sesé, G., Sanchis-Pellicer, M., Tormo-Micó, E., Vicente-Más, J., Vallalta-Morales, M., Rueda-Gordillo, D.,.,, Femenia-Pérez, M. (2015). Pažnja pacijenata s promijenjenim stanjima svijesti u bolnici za dugotrajni boravak za kronične bolesnike. Rev Neurol, 60 (6), 249-256.