AKINETSKI MUTIZAM: SIMPTOMI, UZROCI I LIJEČENJE - NEUROPSIHOLOGIJA - 2025

Akinetički mutiranje ili veća apatija je subjektivni nedostatak razmišljanja, u kojoj osoba nije u stanju da pokrene bilo koji pokret ili čak jedan govor. Na primjer, ovaj pacijent, iako je žedan, može sjediti ispred čaše vode bez da pije iz njega. To može biti posljedica oštećenja moždanih struktura koje, čini se, pokreću motivaciju za provođenje ponašanja, uronjene u značajno stanje apatije.

Akinetički mutizam možemo definirati kao smanjenje ili odsutnost spontanog ponašanja, unatoč činjenici da su motoričke sposobnosti netaknute, budući da je izvor problema, kao što smo rekli, motivirajući (utječe na dopaminergičke krugove mozga).

Područja zahvaćena akinetičkim mutizmom

Dijagnosticirati je sindrom težak jer može biti dio izmijenjenih stanja svijesti. Ponekad se pojavljuje kao kontinuum, pri čemu se akinetički mutizam nalazi između kome i povratka budnosti.

Slučaj Emilio

Rodríguez, Triviño, Ruiz i Arnedo (2012) opisali su neobičan slučaj pacijenta koji je nakon nekoliko operacija na mozgu predstavio ono što je definirano kao "prazan um".

Pacijent, kojeg ćemo nazvati "Emilio", imao je 70 godina kada je otkriven benigni tumor (meningiom) u kore mozga. Pacijent je osjećao da ima poteškoća u imenovanju predmeta i opisivanju situacija, osim motoričke nespretnosti prilikom sviranja na saksofonu, što je zadatak koji je prethodno obavljao bez poteškoća otkad je svirao u bendu svog grada.

Također se volio brinuti za svoj vrt i počeo je imati probleme koje prije nije imao.

Za uklanjanje tumora napravljena je kraniotomija, koja je bila neuobičajena. Godinu dana kasnije, pregledom je otkriveno nekoliko tumorskih čvorova, pa je ovaj pacijent morao podvrći više operativnih i radiokirurških intervencija tijekom 6 godina.

To je dovelo do različitih komplikacija, budući da je Emilio došao do desne hemipareze (često je stanje nakon oštećenja mozga u kojem je oslabljena desna strana tijela) i motoričkih poteškoća od kojih se oporavio liječenjem.

Međutim, drugi MRI otkrio je novi tumor koji je zauzimao korijere prednjeg cingulata. Nakon ponovnog djelovanja na uklanjanju, pacijentu je ocijenjena dijagnosticirajući njegovo stanje kao akinetski mutizam.

Uzroci akinetičkog mutizma

Najčešći uzrok akinetičkog mutizma je vaskularni, mada postoje neki slučajevi čije je podrijetlo izlaganje ili gutanje toksina, infekcija ili degenerativnih procesa.

Čini se da oštećene strukture u akinetskom mutizmu sudjeluju u pokretanju i održavanju ponašanja, kao i motivaciji za aktiviranjem.

Što ovdje mislimo pod motivacijom? U ovom se kontekstu definira kao energija potrebna da se postigne nešto što je poželjno ili da se izbjegne nešto averzivno i na što utječe emocionalno stanje. Kao da nedostaje volje i osoba ne može započeti ispunjavati svoje potrebe, mirna i cijelo vrijeme tiha.

Zato se ovaj poremećaj naziva "imati praznog uma". Zapravo, Damasio (1999.) opisuje da su pacijenti koji su se oporavili od akinetskog mutizma, na pitanje zašto nisu razgovarali kada su imali bolest, rekli da "to nije dolazilo u obzir ništa".

Vaskularne lezije koje uzrokuju ovu bolest uzrokuju srčane udare kod:

Prednja moždana arterija

To oštećuje prednji cingulatni korteks i dijelove prednjeg režnja. Povrh toga, ne pojavljuje se samo zbog ozljeda prednjeg cingulatskog korteksa, već i zbog oštećenja u spojevima frontalnih područja s potkortikalnim područjima.

Da bismo razumjeli podrijetlo ovog poremećaja, važno je napomenuti da je jedno od glavnih područja koje prima dopamin iz mezokortikalnog dopaminskog sustava, jer prima informacije iz dubljih dijelova mozga koji čine poznati sustav nagrađivanja mozga.

Ovaj je sustav ključan za provođenje motivirajućeg ponašanja za opstanak poput ovjekovljavanja vrsta ili potrage za hranom. Stoga nije iznenađujuće da će se, ako su oštećeni dopaminski krugovi, razviti stanje apatije.

Arterije koje opskrbljuju bazalne ganglije

Oštećenje frontalno-bazalnih veza mozga izolirat će frontalna područja struktura poput jezgre kaudata, globus pallus, putamen ili unutarnje kapsule, koji su vrlo važni za osobu u pronalaženju motivacije za obavljanje ponašanja.

Infarkti u arterijama mozga

Oštećuju stražnji dio mozga i područje vermisa. Otkriveno je da mozak može biti povezan s funkcijama kao što su verbalna tečnost, radna memorija, emocije ili planiranje zadataka (zanimljivo, vrlo tipično za prednji režanj). Međutim, potrebno je više istraživanja da bismo točno znali kako se manifestira u akinetskom mutizmu.

Paramedijske talamičke arterije

simptomi

Najčešći i karakteristični simptomi su:

Hipofonija i loš govor

Ako postoji govor, vrlo je oskudan i karakterizira ga hipofonija (mala glasnost glasa) i povlačenjem riječi. Izgovor i sintaksa obično su ispravni, sve dok ne dođe do oštećenja moždanih struktura posvećenih jeziku.

Ograničeni odgovori

Oni mogu razumjeti što se pita, ali na prvi pogled to ne čini tako, jer kad odgovore, ne čine to dosljedno. Oni uglavnom odgovaraju na pitanje biografskih podataka, poput njihovog imena ili datuma rođenja. Ako se radi o drugim vrstama pitanja, radije će odgovoriti sa "da", "ne" ili jednoznačno.

Nedostatak izraza

Obično ne započinju razgovore, ne postavljaju pitanja, niti postavljaju zahtjeve u vezi sa svojim osnovnim potrebama: jesti, piti, ići u kupaonicu. Oni ne izražavaju ono što žele ili izgleda da išta čine da bi to postigli.

Nedostatak inicijative

Često se događa da mogu poduzeti neke radnje samo ako im netko drugi pomogne da ih pokrene. Oni mogu bez problema koristiti predmete, ali nikada ne pokreću kretanje po vlastitoj slobodnoj volji. Prema primjeru koji smo dali prije čaše vode, da je Emilio žedan, on ne bi pio dok netko drugi nije stavio čašu u ruku.

Motorna ustrajanja

To znači izvoditi ponavljajuće, besciljne motoričke radnje. Na primjer, u slučaju Emilija, on je prstima neprestano presavijao kraj košulje. Što ukazuje da nema problema u izvođenju pokreta, već u volji da ih pokrenete.

Reakcija na štetne podražaje

Drugi je karakterističan simptom da se ti pacijenti, suočeni sa štetnim poticajem, mogu „probuditi“, odnosno reagirati drhtanjem, pa čak i izgovaranjem riječi.

Promjenjiva emocionalna stanja

Što se tiče emocionalnih stanja, čini se da su u svakom slučaju promjenjiva. Neki imaju praktički neprimjetne emocionalne izraze, dok drugi imaju značajne promjene, ponekad tipične za oštećenje frontalnog mozga, kao što su impulsivni i nesputani emocionalni ispadi.

Ostali simptomi

- Ne pokretanje spontanih dobrovoljnih akcija.

- Oni ostaju mirni, neaktivni tijekom dana (akinezija). Oni provode samo automatsko ponašanje.

- Tišina i nedostatak gestikulacije (na primjer, ne pokazuju znakove koji pokazuju da slušate ili razumijete što drugi govore).

- Obično ne odgovaraju ako su pitanja otvorena ili uključuju emocionalni ili afektivni sadržaj.

Međutim, simptomi mogu varirati ovisno o funkcionalnom deficitu koji uzrokuje svako zahvaćeno područje mozga.

vrste

Dvije su vrste akinetskih mutizma definirane ovisno o tome gdje su lezije u mozgu i simptomima koje on uzrokuje:

Frontalni akinetski mutizam

Najčešća je i povezana je s jednostranim ili bilateralnim žarišnim lezijama prednjeg cingulatskog korteksa.

Ako je ova lezija jednostrana, pacijenti se obično oporavljaju nekoliko tjedana kasnije, s druge strane, ako je obostrana, to će rezultirati potpunim gubitkom zbog spontanog ponašanja koje nije reverzibilno. Ponekad se šteta može proširiti i na dodatno motoričko područje što uzrokuje nedostatak u kretanju.

Akinetski diencefalon-srednji mozak

Nastaje zbog zahvatanja diencefalona, ​​posebno uzlaznog aktivirajućeg retikularnog sustava. Ova vrsta pokazuje manje budnosti od futikalnog mutizma, a razlikuje se od ove po tome što pacijent predstavlja vertikalnu paralizu pogleda.

Diferencijalna dijagnoza

Akinetički mutizam teško je otkriti, kao što je i teško procijeniti jer je pacijentima teško reagirati na testove i moraju uspjeti izvršiti učinkovito neuropsihološko vrednovanje. Iz tog razloga, lako je zbuniti akinetski mutizam s drugim stanjima ili poremećajima.

Stoga treba biti oprezan da se ne brka sa:

Vegetativno stanje

Za razliku od akinetičkog mutizma, u vegetativnom stanju postoji ono što je poznato kao budna koma, stanje u kojem pacijent ne može pratiti vanjske vidne podražaje svojim očima, čak i ako su otvoreni; ne mogu se izraziti ili slijediti jednostavne naredbe.

Oni zadržavaju neke reflekse, ali ne mogu provesti ponašanje jer bi morali preraditi s više kortikalnih struktura mozga koje pacijenti s akinetskim mutizmom imaju netaknuti.

Minimalno svjesno stanje

U akinetskom mutizmu ne reagira zbog teškog stanja apatije i apatije zbog koje se ne kreće niti govori spontano; Ali za razliku od minimalne svijesti, oni mogu emitirati koherentan odgovor na upit i pokrenuti pokrete kada im se pomogne.

Sindrom zatočeništva

Kretanje se ne proizvodi paralizom u udovima uzrokovanom oštećenjem kralježnice i kortikobularnim traktima, ostavljajući netaknutim većinu kognitivnih funkcija, vertikalnim pokretima očiju i treptanjem (koje često koriste za komunikaciju).

Afazija

Razlikovati može biti teško, jer se u nekim slučajevima mogu pojaviti akinetski mutizam i afazija u isto vrijeme. Glavna razlika je u tome što su inicijativa i motivacija za komunikaciju sačuvani u afazi, dok pacijenti s akinetskim mutizmom nedostaju.

Abulia

Bilo bi to na razini odmah ispod akinetskog mutizma, da je mekše.

Depresija

rehabilitacija

Glavni je cilj smanjiti apatiju. Apatiju karakterizira promjena u sposobnosti postavljanja ciljeva, nedostatak motivacije, gubitak inicijative i spontanosti, afektivna ravnodušnost.

Obično je povezan i s nedostatkom svijesti o bolesti, što ima vrlo negativan utjecaj na život osobe i njihovo cjelokupno neuropsihološko djelovanje. Potrebno je smanjiti ovu apatiju i povećati suradnju pacijenta za zadovoljavajuću rehabilitaciju.

Drugi su ciljevi maksimiziranje vaše neovisnosti i provođenje svakodnevnih aktivnosti koje ste uobičajeno radili.

Aspekti koje treba uzeti u obzir u svrhu rehabilitacije

Neuropsihološka rehabilitacija sastoji se od primjene intervencijskih strategija kojima se pacijenti i njihove obitelji mogu smanjiti, suočiti ili upravljati kognitivnim deficitom.

Za to će djelovati izravno poboljšavajući rad kognitivnih funkcija ponavljanjem vježbi. Deficiti se mogu intervenirati na 3 načina:

• Kroz obnovu (izravan trening, oporavak oštećene funkcije).
• Kroz kompenzaciju (koristeći kapacitete koji su netaknuti da bi se umanjile negativne posljedice onih koji su pogođeni).
• Zamjenom (koristi se kada dvije spomenute tehnike nisu moguće, a radi se o rješavanju štete podučavanjem pogođene osobe da rukuje s vanjskim uređajima i signalima kako bi ta ograničenja svela na najmanju moguću mjeru).

Važni aspekti koje treba uzeti u obzir:

• Važno je započeti rehabilitaciju što je prije moguće.
• Ključno je razviti interdisciplinarni rad, s nekoliko stručnjaka iz različitih područja.
• Da bi program neuropsihološke intervencije bio učinkovit, mora imati hijerarhijsku organizaciju zadataka prema njihovoj težini, dostižući ravnotežu u svakom trenutku između pacijentovih sposobnosti i težine zadatka.
• Glavni ciljevi koje treba postići bit će briga o sebi, neovisnost i integracija.
• Ne zaboravite emocionalne aspekte.
• Prilagodite rehabilitaciju tako da bude što generalizabilnija u svakodnevne situacije.
• Ako je potrebno, rekonstruirajte pacijentovo okruženje (zvano ekološka strategija).
• Kad ste u naprednijoj fazi liječenja, razvijte metakognitivne strategije. Odnosno, pokušaj navesti pacijenta da stekne interne strategije koje mu omogućuju kontrolu vlastite pažnje, izbjegavajući ometati bilo kakvim poticajima, planirati redoslijed zadataka, koristiti mnemološka pravila, na odgovarajući način donositi odluke itd.

liječenje

Farmakoterapija

Da bi se smanjila apatija, uglavnom pogađaju agonisti dopamina, poput levadope ili bromokriptina, s obzirom da su dopaminergični putevi često pogođeni.

Strpljiva suradnja

Postizanje minimalne razine suradnje od pacijenta je apsolutno neophodno za početak rada. Sve može započeti podizanjem svijesti o manjku, što znači da moramo shvatiti da osoba ima problema i da se mora potruditi da se oporavi.

Obiteljske aktivnosti

Bavite se obiteljskim aktivnostima koje su korisne toj osobi, a koje mogu probuditi ranije naučeno ponašanje.

Za to je ključno da obitelj surađuje u terapiji, jer su oni ti koji većinu vremena provode s pacijentom. Moraju biti educirani da pravilno upravljaju okruženjem u kojem pacijent živi, ​​strukturirajući svakodnevne aktivnosti tako da ih olakšavaju.

Prikladno je da pomažu pacijentu u pokretanju akcija, pokušavajući im učiniti motivirajuće zadatke i da se prilagodi kognitivnoj razini pogođene osobe.

Razgovarajte s obitelji i provodite aktivnosti

Korisno je pitati obitelj, prijatelje, što je pacijent volio raditi prije, što ga je motiviralo, koje hobije ima itd. Na taj način možemo bolje upoznati oboljelu osobu i razviti terapijske aktivnosti koje motiviraju i za njih mogu biti ugodne.

Razdvojite aktivnosti na male korake i s jasnim uputama o njihovom izvršavanju. Kada to ispravno učinite, uvijek dobivate povratnu informaciju nakon svakog koraka. Prikladno je osigurati da se neuspjeh ne dogodi tako da ne bude frustriran.

Neke su važne točke za provođenje aktivnosti:

• Započnite aktivnosti osposobljavanja vezane za zadovoljavanje osnovnih potreba kao što su jelo, piće ili odlazak u toalet, kako biste što prije povećali autonomiju pacijenta.
• Pacijent je vjerojatniji da će reagirati na bilo koje ponašanje ako mu se pruži izbor između dvije alternative.
• Bolje mu je davati jasne i čvrste naredbe.
• Ne zasićite osobu aktivnostima, jer se može umoriti i tako postoji vrlo česta zbrka između apatije i umora.

Emocionalna podrška obitelji

Jedna je tehnika vezanje leđa. Riječ je o raščlanjivanju zadatka na korake i traženju od pacijenta da učini posljednji korak. Da biste to učinili, najprije se radi cijeli zadatak (na primjer, četkanje zuba), uzimanje pacijenta za ruku i obavljanje svih pokreta.

Zadatak se zatim ponavlja uz pomoć, ali posljednji korak mora napraviti sam pacijent (sušenje usta). Potaknite ga da to učini "sad morate osušiti usta ručnikom, ajde" i pojačajte ga kad to učini.

Tada se zadatak ponavlja sve dok pacijent ne može prati zube bez ičije pomoći. Otkriveno je da je ova tehnika vrlo korisna za pacijente s problemima motivacije.

Analiza zadatka

Sastoji se od dijeljenja zadatka u malim, sekvencijalnim koracima i njihovog pisanja u popis. To vam omogućava da provjerite je li svaki slučaj dovršen. Ova tehnika znatno olakšava započinjanje, završavanje i praćenje aktivnosti.

Osim toga, smanjuje se umor, tako da se troši manje energije jer pacijent ne mora planirati, organizirati i pamtiti korake potrebne za postizanje cilja. Vrlo je korisno uspostaviti rutinu aktivnosti koja se mora obavljati svakodnevno, jer ako se neprestano ponavljaju, mogu postati automatske navike.

U drugoj fazi, razvijena je druga strategija posvećena povećanju učestalosti poželjnih, ali rijetkih ponašanja, nagrađivanje njihovog učinka s vrlo ugodnim posljedicama za pacijenta.

Da biste to postigli, mora se napraviti popis s onim što se zna da se pacijentu sviđa i drugi popis s onim što se očekuje da biste postigli. Da bi saznao je li korisno za pacijenta (jer ga obično ispunjava obitelj), pacijent mora svaku točku na popisu procijeniti od 1 do 10 prema stupnju poteškoće ili prema stupnju uživanja koji proizvodi.

Ostale važne točke

• Pokažite obitelji i pacijentu napredak, ma koliko neznatan.
• Pacijent bi trebao osjećati da se malo po malo njegov život normalizira: dobro je imati rutinu, ali nije nužno zatvoriti se kod kuće. Posjetiti prijatelje i pokušati ga odvesti na mjesta na koja je nekada odlazio nešto je pozitivno.

Reference

1. Álvaro Bilbao i José Luis Díaz. (2008). Državni centar za pažnju oštećenja mozga. Ceadac, I. Vodič za kognitivno i bihevioralno upravljanje osobama s oštećenjem mozga. Priručnik za profesionalce koji rade na rehabilitaciji osoba s oštećenjem mozga: Imserso.
2. Arnedo, M., Bembibre, J., Triviño, M. (2012). Neuropsihologija. Kliničkim slučajevima. Madrid: Medical-Panamericana.
3. Carrión, JL (2006). Ozljeda mozga: Vodič za obitelji i terapeute: Delta.
4. Damasio, AR (1999). Osjećaj onoga što se događa: Tijelo i emocija u stvaranju svijesti. New York: Harcourt.
5. Godefroy, O. (2013). Bihevioralna i kognitivna neurologija moždanog udara: Cambridge University Press.
6. Guallart, M., Paúl-Lapedriza, N. i Muñoz-Céspedes, J. (2003). Neuropsihološka rehabilitacija apatije. II Međunarodni kongres neuropsihologije na Internetu. 3. svibnja 2003.
7. Martelli, MF (2000). Protokol o ponašanju za povećanje inicijacije, smanjenje adinamije. Vijesti o rehabilitacijskoj psihologiji, 27 (2) 12-13.