Atipične ICH je prolijevanje krvi dogodila u subarahnoidnom prostoru. Potonji je dio moždanih moždina i predstavlja šupljinu kroz koju cirkulira cerebrospinalna tekućina. Ova tekućina odgovorna je za zaštitu mozga od ozbiljnih ozljeda, jer služi kao jastuk.
Subarahnoidni prostor smješten je između arahnoidnog sloja i dura mater, koji su dva od tri sloja moždanog mozga. Riječ je o membranama koje podupiru, njeguju i štite mozak i leđnu moždinu.
Prvi uzrok subarahnoidnog krvarenja je rupturirana aneurizma (dilatacija zidova arterija ili vena). Rijeđe, može ga uzrokovati arteriovenska malformacija.
Sakkularne aneurizme, to jest vrećice slične vrećicama u zidu arterija, najčešće su. One odgovaraju 95% aneurizmi koje puknu i mogu izazvati subarahnoidno krvarenje.
Aneurizme uglavnom potječu iz arterijskih grana u dnu mozga. Mogu se pojaviti u ili blizu kruga Willisa (koji se naziva i moždani arterijski krug). Najveće aneurizme su u srednjoj moždanoj arteriji.
Područja koja su najviše zahvaćena aneurizmama su: spoj spoja karotidne arterije sa stražnjom komunikacijskom arterijom, prednja komunikacijska arterija i prva bifurkacija srednje moždane arterije u pukotini Silvio.
Subarahnoidno krvarenje je stanje koje se može brzo pojaviti i od ključne je važnosti da oboljela osoba odmah dobije medicinsku pomoć kako bi se osigurao njihov opstanak. Obično se javlja kod ljudi u dobi od 40 do 60 godina.
Smrtnost do 30% u prvom mjesecu, čak i primjena najaktuelnijih tretmana. Subarahnoidno krvarenje ozbiljno je stanje koje kod 60% bolesnika može izazvati posljedice. 40% preživjelih ostavljeno je u stanju ovisnosti.
Učestalost subarahnoidnog krvarenja visoka je u Sjedinjenim Državama, Finskoj i Japanu, dok je najniža na Novom Zelandu i na Bliskom istoku.
Incidencija je posebno niska kod Indijanaca i Afrikanaca iz Rodezije u usporedbi s Europljanima, što se može objasniti nižom stopom arteroskleroze u tim populacijama.
uzroci
Raskid aneurizme glavni je uzrok subarahnoidnog krvarenja, dosežući 85% ne-traumatičnih uzroka. Ostali uzroci mogu biti krvarenja zbog arteriovenske malformacije, poremećaja krvarenja ili upotrebe antikoagulansa.
Subarahnoidno krvarenje može također biti uzrok traumatičnih ozljeda uslijed prometne nesreće ili pada.
Postoje različiti uvjeti koji su u korelaciji s nastankom sakralnih aneurizmi. Na primjer: hipertenzija, arterioskleroza (otvrdnjavanje stijenki arterija), vaskularna asimetrija u krugu Willisa, uporna glavobolja, hipertenzija uzrokovana trudnoćom, dugotrajno korištenje ublažavanja boli i povijest članovi obitelji moždani.
Iako aneurizme nisu urođene, premda postoji određeni stupanj genetske dispozicije u njihovom izgledu, kao što se događa kod drugih bolesti vezivnog tkiva. Poznato je da neke obitelji imaju tri ili više članova prvog ili drugog stupnja koji su imali aneurizme.
Sakkularne aneurizme mogu se razviti iz nedostatka kontinuiteta glatkih mišića srednjeg sloja na bifurkacijama arterija. Zid arterije strši kroz defekt mišića i stvara se sakralna formacija ili "vreća".
Vrećice imaju tanku stijenku vlaknastog tkiva. U njima se talože ugrušci i fibrin. Predstavlja se kao natečeni balon, a puknuće se događa kada postoji intrakranijalni tlak. To se može pojaviti iz različitih razloga kao što su fizička ili emocionalna napetost, dizanje teških predmeta, defekacija ili seks.
Rizik puknuća aneurizme razlikuje se ovisno o veličini. Manji je rizik kod onih manjih od 3 milimetra.
Subarahnoidno krvarenje može se pojaviti u bilo kojoj dobi, neki ljudi se čak rode s aneurizmama koje to mogu izazvati. Ovi pacijenti moraju imati kontinuirano medicinsko praćenje kako bi se spriječile i kontrolirale moguće komplikacije.
Žene češće pate od subarahnoidnih krvarenja od muškaraca. Ostali čimbenici rizika koji povećavaju vjerojatnost patnje subarahnoidnog krvarenja uključuju uporabu duhana, zlouporabu alkohola i visoki krvni tlak.
simptomi
Subarahnoidno krvarenje je hitna medicinska pomoć koja zahtijeva brzu pažnju. Zdravstveno osoblje mora biti spremno dijagnosticirati ga i uputiti pacijenta u specijalizirane centre radi učinkovite intervencije.
- Kada dođe do subarahnoidnog krvarenja dolazi do naglog porasta intrakranijalnog tlaka. U početku postoji iznenadna jaka glavobolja. Pacijenti ga opisuju kao "najgoru glavobolju koju su ikada imali", a to može dovesti do gubitka svijesti.
- Povraćanje je također učestalo, iako se odvojeno mogu pojaviti mučnina, fonofobija (osjetljivost na buku) i fotofobija (osjetljivost na svjetlost).
- Epileptični napadaji mogu se pojaviti kada se električna aktivnost mozga promijeni.
- S druge strane, može doći do bolova u vratu, ukočenosti u tijelu, bolova u jednom ramenu, zbunjenosti, razdražljivosti i gubitka budnosti.
- Pri fizičkom pregledu može se utvrditi ukočenost u vratu, iako se ponekad pojavljuje samo satima nakon njenog pojavljivanja.
- Povećani intrakranijalni tlak može se prenijeti u područje cerebrospinalne tekućine koja okružuje optičke živce. To može dovesti do puknuća vena u mrežnici, što uzrokuje poremećaje vida.
- Tijekom prva 2 ili 3 dana može doći do porasta tjelesne temperature, ali gotovo nikada ne poraste iznad 39 stupnjeva.
Ostali rani neurološki znakovi mogu se pojaviti i nakon subarahnoidnog krvarenja i varirati ovisno o mjestu aneurizme:
- Hemipareza (slabost u samo jednoj polovici tijela), posebno kada postoji aneurizma u medijalnoj cerebralnoj arteriji.
- parapareza (mala poteškoća u kretanju donjih ekstremiteta): može se pojaviti kada postoji aneurizma u prednjoj komunikacijskoj arteriji ili kralježnična arteriovenska malformacija.
- Cerebellarna ataksija (gubitak mišićne koordinacije uslijed zahvaćenosti cerebeluma): kada postoji disekcija kralježaka.
- paraliza trećeg živca (zahvaćen je okulmotorni živac, odgovoran za očne mišiće). Javlja se kada postoji aneurizma u unutarnjoj karotidnoj arteriji, točnije na početku stražnje komunikacijske arterije.
- paraliza IX (glosofaringealni živac) i XIII kranijalnog živca (hipoglosalni živac odgovoran za koordinaciju pokreta jezika): kada postoji disekcija kralježnične arterije.
Otprilike 25-50% pacijenata umre u prvoj rupturi aneurizme, ali veliki dio preživi i poboljša se u sljedećim minutama. 4 ili 9 dana nakon ruptura može doći do cerebralnog vazospazma (suženja arterija).
Dijagnoza
Iako je jedna od najčešćih kliničkih slika u neurologiji, pogreške u dijagnozi su vrlo česte. Može se pobrkati s migrenom, meningitisom, cerebralnom ishemijom, hipertenzivnom encefalopatijom i emocionalnim poremećajima.
Subarahnoidno krvarenje često se nalazi na fizičkom pregledu. Liječnik može primijetiti da pacijenti imaju ukočene probleme s vratom i vidom. Iako ga možete provjeriti, morate obaviti i druge specifične testove.
Subarahnoidno krvarenje dijagnosticira se prisutnošću krvi u cerebrospinalnoj tekućini. To se može otkriti CT pretragom ili lumbalnom punkcijom.
U 90% slučajeva ovaj se znak može uočiti ako se CT pretraga obavi u prva 24 sata. Ako je ovaj test negativan, treba napraviti lumbalnu punkciju. Ovo potvrđuje subarahnoidno krvarenje ako se isključi da je tijekom probijanja netko ozlijeđen.
CT skeniranje pomaže u pronalaženju aneurizme i područja u kojem postoji rizik za vazospazam. Kada postoji velika količina krvi postoji veći rizik.
Nakon pregleda treba obaviti angiografiju svih četiriju žila mozga. Obično ovaj test ne pokazuje uzrok krvarenja, ali ako se ponovi sljedećih dana, može se vidjeti aneurizma.
Ako se ne dokaže da se radi o aneurizmi, najviše je naznačeno da se napravi MRI kako bi se utvrdile arteriovenske malformacije u mozgu, mozgu ili leđnoj moždini.
Također treba napraviti elektrokardiograme koji pokazuju abnormalnosti ili ispitivanja elektrolita u krvi. To jest, analiza za mjerenje razine minerala prisutnih u krvi ili urinu.
Također, radi provjere vazospazma, može se obaviti transkranijalni doplerski test (zvučni valovi koji omogućuju snimke mozga i cerebrospinalne tekućine).
Da bi se utvrdilo da postoji subarahnoidno krvarenje, važna je diferencijalna dijagnoza. Drugim riječima, treba osigurati da se ne miješa s drugim stanjima kao što su epilepsija, metaboličke encefalopatije, alkoholna intoksikacija, tumori koji dovode do krvarenja, meningitisa, cervikalnog osteoartritisa, kontrakcije grlića materice… između ostalog.
Za mjerenje težine subarahnoidnog krvarenja koriste se i različite ljestvice u skladu s njegovim kliničkim manifestacijama. Najčešći su sa Hunt i Hess ljestvicom, Fisher-ovom ljestvicom i ljestvicom Svjetske federacije neuroloških kirurga.
liječenje
Liječenje je usmjereno na isključenje anevrizme ili vaskularne malformacije iz cirkulacije. To se mora učiniti odmah kako bi se spriječilo ponovno punjenje.
To se postiže operacijom, usporavanjem ili smanjenjem protoka krvi do zahvaćene arterijske žile (embolizacija).
To se može učiniti pomoću balona vođenih kateterom za otvaranje krvnih žila. Zatim se postavljaju "zavojnice", koje se sastoje od malih zavojnica od mekog metala. Umetaju se u aneurizmu da blokiraju protok krvi i spriječe puknuće.
Pacijente koji nisu spremni za operativni zahvat treba liječiti dok se ne operiraju. To podrazumijeva da se moraju odmarati i imati središnju liniju (kateter).
Osobe sa značajnim neurološkim deficitom treba primiti u sobu intenzivne njege. Treba poduzeti sve mjere za snižavanje intrakranijalnog tlaka, uključujući hiperventilaciju, uporabu manitola (diuretika) i sedaciju.
Pacijent bi trebao biti u sobi s malo svjetla, izoliran i s lijekovima za sprečavanje opstipacije, i lijekovima protiv bolova ako je potrebno.
Mogu se pojaviti napadaji koji stvaraju nove aneurizme, stoga je primjena antikonvulzija potrebna.
Možda će biti potrebno i liječenje vazospazmi. Za to se koriste lijekovi poput nimopidina ili papaverina.
Druga tehnika je transluminalna dilatacija (dilatacija arterije kroz kateter s balonom koji se napuhava i ispuhuje).
Vazospazam se također može liječiti induciranjem hipertenzije i hipervolemije. To treba učiniti nakon operiranja aneurizme, jer može prouzrokovati ponovno krvarenje.
komplikacije
Subarahnoidno krvarenje uzrokuje neneurološke komplikacije koje su najčešće i koje mogu prouzrokovati smrt. Te komplikacije mogu biti srčane aritmije, edem pluća, plućne infekcije, bubrežni poremećaji i hiponatremija (niska razina natrija).
S druge strane, neurološke komplikacije mogu biti:
- Rebleeding: javlja se u 30% slučajeva u prvom mjesecu. Stopa smrtnosti iznosi 70%.
- Vazospazam: glavni je uzrok smrtnosti kod subarahnoidnog krvarenja.
- Hydrocephalus: abnormalno povećanje količine cerebrospinalne tekućine u mozgu. Javlja se u 25% slučajeva.
Sva ova oštećenja mogu prouzročiti ozljede mozga uništavanjem neurona.
Ovisno o području mozga koji je zahvaćen, osoba može pretrpjeti posljedice poput paralize ili slabosti s jedne strane tijela, problema s ravnotežom, afazije (problemi s proizvodnjom ili razumijevanjem govora), poteškoće s pamćenjem, problemi s nadzorom impulsa, dezinhibicija, itd.,
Prognoza
Oko 51% ljudi s subarahnoidnim krvarenjem umire. Dok trećina preživjelih može postati ovisna.
Većina smrti nastupi unutar 2 tjedna, pa nakon tog razdoblja pacijent najvjerojatnije preživi. 10% prije liječenja i 25% 24 sata nakon krvarenja. Zbog toga je važno odmah posjetiti liječnika.
Razina svijesti pacijenta nakon prijema, kao i starost i količina krvi u krvarenju, faktori su povezani s pogrešnom dijagnozom.
Razdoblje oporavka za subarahnoidno krvarenje je vrlo dugo, a komplikacije se mogu pojaviti ako je pacijent stariji ili je lošeg zdravlja. U nekim slučajevima liječenje ne jamči poboljšanje pacijenta, a neki čak i umiru nakon toga.
Treba naglasiti da je rana skrb ključna. Kad osoba pokaže prve simptome ovog stanja, hitno bi trebala krenuti u zdravstveni dom.
Reference
- Becske, T. (2016. 12. kolovoza). Subarahnoidno krvarenje. Dobiveno iz Medscape-a: emedicine.medscape.com.
- Bederson, JB, Connolly, ES, Batjer, HH, Dacey, RG, Dion, JE, Diringer, MN,… & Rosenwasser, RH (2009). Smjernice za liječenje aneurizmalnih subarahnoidnih krvarenja. Stroke, 40 (3), 994-1025.
- Mayberg, MR, Batjer, HH, Dacey, R., Diringer, M., Haley, EC, Heros, RC,… & Thies, W. (1994). Smjernice za liječenje aneurizmalnih subarahnoidnih krvarenja. Kruženje, 90 (5), 2592-2605.
- Micheli, FE i Fernández Pardal, MM (2011). Neurologija (1. izd. U digitalnom formatu.). Buenos Aires: Uredništvo Médica Panamericana.
- Péquiguot H. (1982). Medicinska patologija. Barcelona: Toray-Masson.
- Suarez, JI, Tarr, RW i Selman, WR (2006). Aneurizmalno subarahnoidno krvarenje. New England Journal of Medicine, 354 (4), 387-396.
- Ximénez-Carrillo Rico, A., i Vivancos Mora, J. (2015). Subarahnoidno krvarenje. Medicina - Akreditirani program trajnog medicinskog obrazovanja, 11 (71), 4252-4262.
- Moore, K. (7. prosinca 2015). Subarahnoidno krvarenje. Dobiveno iz Healthline: healthline.com.