Klinički zapis je pravna i povjerljivi dokument u kojem se bilježe podaci o pacijentu, podaci potrebni za uspostavljanje dijagnoze, propisivanje liječenje i plana njege ako je to potrebno.
U nekim se domovima zdravlja i, ovisno o zemljama, klinički karton smatra ekvivalentnim medicinskim podacima. Ako se smatraju različitim, dosje uključuje povijest bolesti.
Pravilno upravljanje podacima koji se nalaze u toj datoteci pruža pravnu zaštitu pacijentu, zdravstvenim radnicima koji su uključeni u skrb o pacijentima i ustanovi. Vrlo je korisno podržati nastavne programe, između ostalih za kliničke i statističke studije.
Klinička evidencija je povijest zdravstvenog stanja pacijenta, to je pisani instrument koji sadrži antecedente, parakliničke preglede, laboratorijske testove, dijagnoze, prognoze, liječenja i pacijentove reakcije na navedene tretmane.
U njemu se bilježe potrebni podaci za zdravstveni tim. Uključuje sve bilješke o napretku, međukonzultacije, reference, epizode hospitalizacije, operacija itd., To jest sadrži kronološki zapis zdravstvenog stanja pacijenta.
Klinička se datoteka obično otvara kada pacijent ode u medicinsku ustanovu, javnu ili privatnu, kako bi zatražio neku vrstu medicinske pomoći. U nekim zemljama koje imaju javne zdravstvene službe utvrđuju se propisi za evidentiranje i organiziranje medicinskih kartona.
U nekim zdravstvenim ustanovama, za ambulantne konzultacije, medicinski karton se ne otvara na dan savjetovanja, već danima prije njega, tako da se mogu dobiti svi osobni podaci pacijenta i broj identifikacija datoteke. Trenutno mnoge institucije koriste digitalizirane zapise.
Karakteristike kliničkog zapisa
To je povjerljiv dokument, s podacima koji su u njemu moraju se postupati diskretno i u skladu s kodeksima medicinske deontologije. Klinički zapis pripada ustanovi ili pružatelju medicinske usluge. Međutim, pacijent ima prava na informaciju radi zaštite svog zdravlja.
Sva medicinska dokumentacija mora sadržavati točne podatke o identifikaciji pacijenta. Svi bilješki ili izvješća u spisu moraju biti identificirani s imenom pacijenta, datumom i vremenom svakog postupka te s punim imenom i autogramom ili digitalnim potpisom osobe koja ga je pripremila.
To mora biti istinski odraz tijeka bolesti pacijenta i njegovi se podaci ne mogu mijenjati ili krivotvoriti. Jezik mora biti precizan, tehnički i, koliko je to moguće, ne smije sadržavati kratice ili akronimi, mora biti čitljiv rukopis bez izmjena i brisanja i biti u dobrom stanju.
U nekim zemljama postoje propisi za upravljanje kliničkom dokumentacijom, a javne i privatne institucije dužne su da čuvaju kliničku evidenciju najmanje pet godina nakon posljednjeg registriranog savjetovanja.
Ukratko, mogu se navesti opće karakteristike kliničkog zapisa:
-Mi ćemo identificirati.
-Confidential.
-Osiguranje (pristupat će samo ovlašteno zdravstveno osoblje).
-Dostupno (u vrijeme kada je to potrebno).
-Neprenosiv.
-Čitljiv.
-Istinit.
-To mora imati točnost i preciznost u svom sadržaju.
-Pradite s tehničkom strogošću.
Full.
-On mora sadržavati identitet svakog liječnika ili zdravstvenog osoblja uključenog u njegu i liječenje pacijenata. Puno ime, rukopis ili digitalni potpis i profesionalna iskaznica.
komponente
-Prednji list: podaci za identifikaciju zdravstvenog doma, uključujući vrstu, ime i adresu. Ime, spol, starost i adresa bolesničke sobe i drugi podaci koji su možda potrebni, posebno podaci propisani zdravstvenim propisima.
-Kompletna klinička povijest.
-Napomene o evoluciji.
- Rezultati laboratorija i kabineta
-Registracijska kartica.
-U slučaju hospitalizacije: prijama, bilješke o napretku i otpusnu napomenu, početna napomena ako je pacijenta primila hitna služba, bilješke o promatranju, predoperativne bilješke i poslijeoperacijske bilješke, ako su to slučaj.
-Referenca i / ili prijenos.
- Interkonultacije i reference.
-Socijalni radni listovi.
Ostali dokumenti: informirani pristanak. Njega lista. List medicinskih indikacija.
Povijest bolesti
Istoriju bolesti mora ispuniti liječnik, a sastoji se od:
- Ispitivanje: identifikacijska kartica, obiteljska povijest i nasljedni uvjeti, osobna patološka povijest (uključujući ovisnosti, ako postoje) i nepatološka, bolest ili bilo koja trenutna bolest (uključujući pušenje, pijenje alkohola i druge) i ispitivanje uređaja i sustava tjelesno.
- Fizičko istraživanje. Morate imati najmanje: navike (sport, sjedilaštvo itd.), Vitalni znakovi (puls, tjelesna temperatura, krvni tlak, otkucaji srca i respiratorni udio), podaci o glavi, vratu, prsima, trbuhu, udovima (gornji i donji) i genitalije.
-Rezultati prethodnih i sadašnjih studija.
- Rađene metode liječenja ili terapije i njihovi rezultati.
-Diagnostics.
-Liječenje i medicinske indikacije; u slučaju lijekova, navodeći najmanje: dozu, put i periodičnost.
- Napomene o evoluciji, koje mora napisati nadležni liječnik na svakom ambulantnom savjetovanju.
Važnost
Klinička evidencija je dokument koji je pripremljen kao rezultat razgovora liječnika i pacijenta, kao i dnevnik svakog hospitaliziranog pacijenta. Svaka datoteka pohranjuje naručene kliničke podatke, svakog kliničkog slučaja koji stigne u bolnicu ili svakog pacijenta koji uđe u ured. Osnova je pomoći, nastave i istraživanja u medicini.
Nije samo još jedna uloga u institucionalnoj birokraciji ili puki administrativni postupak, a važnost kliničkog zapisa nadilazi odnos liječnik-pacijent. Za pacijenta, ako u dosjeu znači povjerenje, ujedno se označava da mu se posvećuje pažnja.
Za liječnika koji se bavi liječenjem, baza podataka daje elemente za dijagnozu i liječenje, uključuje podatke za studijske programe, istraživanja ili liječenje za određene slučajeve.
Za liječnika koji se usavršava klinički je zapis njegov dragocjen alat za učenje. U kliničkim sesijama, zapis je temeljna os koja povezuje teoriju s praksom
Za medicinsku sestru klinički je dokument komunikacija s liječnicima, uključuje promatranja i rezultate kontinuiranog nadzora koji su obično presudni za terapijsko liječenje.
To je baza podataka za klinička istraživanja, omogućava izračunavanje podataka o morbiditetu i smrtnosti i primjenu, među ostalim, epidemiološkog nadzora i zdravstvenog obrazovnog sustava.
Ako je zdravstveni karton elektronički, dobiva se nekoliko prednosti, poput prostora za pohranu. Informacije su dostupne odmah, kako za liječnika koji se bavi, tako i za sve savjetovanja s ovlaštenim osobljem. Osim toga, u međusobno povezanim sustavima mogu se odmah izdati nalozi za farmaciju, laboratorijske i medicinske preglede.
Primjer kliničkog zapisa
Ispod je primjer formata dijela elektroničkog medicinskog kartona koji je razvila tvrtka «Handy Patients Enterprise», švicarskog podrijetla i implementiran u mnogim europskim i američkim zemljama.
Primjer elektroničkog medicinskog kartona (Izvor: putem Wikimedia Commonsa)
Reference
- Edwards, JC, Brannan, JR, Burgess, L., Plauche, WC, & Marier, RL (1987). Format prezentiranja slučaja i kliničko zaključivanje: strategija za podučavanje studenata medicine. Medicinski učitelj, 9 (3), 285-292.
- Kurtz, S., Silverman, J., Benson, J., i Draper, J. (2003). Ženidba sadržajem i postupkom u nastavi kliničke metode: poboljšanje vodiča Calgary - Cambridge. Akademska medicina, 78 (8), 802-809.
- Priručnik elektroničkog medicinskog kartona, MDEC (2011). Glavna uprava za zdravstvene informacije. Ministarstvo zdravlja, Meksiko.
- Merino Casas, MJ, Ruiz Zavala, JH, Romero, AD, Martínez Franco, AI, Martínez González, AA, Varela, TV,… i Jurado Núñez, AG (2016). Percepcija korisnosti elektroničkog medicinskog kartona u Nacionalnom institutu za zdravstvo. CONAMED Magazin, 21 (4).
- Spitzer, RL, Williams, JB, Gibbon, M., & First, MB (1992). Strukturirani klinički intervju za DSM-III-R (SCID): I: povijest, obrazloženje i opis. Arhiv opće psihijatrije, 49 (8), 624-629.
- Varela, DE (2017). Percepcija pacijenata i službenika o primjeni elektroničkog medicinskog kartona Ministarstva zdravlja Paname.
- Waitzkin, H. (1984). Komunikacija liječnik-pacijent: kliničke implikacije društvenih znanstvenih istraživanja. Jama, 252 (17), 2441-2446.