- Glavne značajke
- Ljudska pogreška
- Složenost nije sinonim za učinkovitost
- Primjeri skorašnjih propusta
- Slučaj 1
- Slučaj 2
- Slučaj 3
- Teme interesa
- Reference
Dlaku događaj, koji se nazivaju i za dlaku ili dlaku, je svaka radnja koja bi mogla nastati štetni događaj, ali koji, na sreću ili zbog pravovremene intervencije, nije dogodilo. U nekim literaturama također se pretpostavlja kao kvazi neuspjeh liječničke pogreške koja, iako je postojala, nije identificirana, pa nema evidencije o njoj.
Prepoznavanje i analiza bliskih propusta omogućuje identifikaciju gdje su moguće slabosti u sustavu skrbi i njegove jake strane, jer je neki element tog sustava uspio utvrditi i zaustaviti štetni događaj.
Zauzvrat, štetni događaj je šteta koju je pacijent pretrpio tijekom medicinske skrbi, što uzrokuje produljenje hospitalizacije i / ili neku invalidnost u trenutku otpusta.
Izrazi štetni događaji i neuspjesi u blizini uglavnom se koriste u sustavima kontrole kvalitete zdravstvene zaštite za rješavanje problema sigurnosti pacijenata i upravljanja rizikom u bolnici.
Glavne značajke
U zdravstvenom području registracija skočnih slučajeva je od velike važnosti, s obzirom na potragu za kvalitetom skrbi i sigurnošću pacijenata. Najrelevantnije karakteristike skorašnjeg propusta su sljedeće:
- Skorašnji slučaj propuštanja može potencijalno naštetiti pacijentu.
- Otkrivanjem prije pojave štetnih događaja omogućava zdravstvenom sustavu da odredi snagu.
- Neke studije sugeriraju da događaji u blizini propuštenosti mogu biti dvije vrste: oni koji se otkriju prije nego što dođu do pacijenta i oni koji dođu do pacijenta, ali ne uzrokuju štetu.
- Ponavljanje događaja podrazumijeva značajnu vjerojatnost ozbiljnih negativnih ishoda, što ukazuje na postojanje operativnih propusta u administrativnoj zdravstvenoj kontroli.
- Ova vrsta događaja je statistički češća od štetnih događaja, iako se najčešće ne bilježe kao takvi.
- Čimbenici ili elementi koji utječu na ovu vrstu događaja su: mogućnost ljudske pogreške, složenost liječenja ili postupka i nedostaci u zdravstvenom sustavu.
Ljudska pogreška
Što se tiče ljudske pogreške u zdravstvenom području, ona se smatra aspektom od velikog interesa, jer iako su zdravstveni radnici među najkvalificiranijim i najzaposlenijima, oni rade u sustavima s nesavršenostima.
Iz toga slijedi da se kontrola rizika pacijenata i bilježenje kvarova u sustavu smatra vitalnom važnošću.
Složenost nije sinonim za učinkovitost
Sustav treba biti dizajniran na način da je lako učiniti ispravnu stvar i teško napraviti pogreške. Međutim, to ne znači da mora nužno biti složen, jer što je složeniji sustav, sa sustavnog stajališta, skloniji pojavi pogrešaka.
Zdravstveni sustav u kojem se smanjuje broj koraka koji se moraju izvršiti i koji ima kontrolu nad varijablama i jasnim radnjama, izbjeći će nedostatke koji bi se u njemu mogli skrivati.
Registracija svakog skoro propuštenog događaja u bilo kojem sustavu trebala bi biti obvezna, iako se često zanemaruje. Ova situacija znači da se nedostatci ispitivanog sustava ne mogu otkriti i ova situacija postaje sljedeći mogući štetni događaj.
Primjeri skorašnjih propusta
Kao što je gore objašnjeno, neke studije na ovu temu svrstavaju događaje koji su propušteni u dvije vrste: one otkrivene prije nego što dosegnu pacijenta i one koje dođu do pacijenta, ali ne nanose štetu.
Na temelju toga, ona otkrivena prije dolaska do pacijenta može se dogoditi zbog jačine samog sustava i kontrola koje planira organizacija, ili zbog neplaniranih intervencija (šanse).
Slučaj 1
Smatra se da je pacijent primljen u bolnicu i primljen u zajedničku sobu.
Dežurna medicinska sestra namjerava primijeniti lijekove koje je propisao liječnik, ali nehotice daje tablete drugom pacijentu u sobi.
Drugi pacijent priznaje da to nisu njihovi lijekovi, ne uzima ih i upozorava medicinsku sestru kako bi lijekove mogli primijeniti ispravnom pacijentu.
Ova situacija podrazumijeva visoku potencijalnu štetu jer je pacijent koji ima kognitivni poremećaj ili je manje svjestan pacijent možda uzeo pogrešne lijekove.
Slučaj 2
Osoba zadužena za bolničku ljekarnu, kada izdaje pacijentove lijekove, primjećuje u sustavu da pacijent trenutno uzima drugi lijek koji uključuje poznatu kontraindikaciju.
Odlučite otići nadzornom liječniku, obavijestiti ga da je jedan od dežurnih liječnika propisao kontraindicirane lijekove i zatražite odobrenje za uklanjanje zahtjeva.
Liječnik se slaže s kriterijima i nastavlja s otkazivanjem liječničkog recepta, jer neželjeni događaj se ne događa s obzirom na kontrolu obavljenu s prijašnjim podacima u pacijentovom sustavu lijekova.
Slučaj 3
Pacijent bez svijesti stiže u hitnu pomoć, bez rodbine ili pratitelja. U njezi se odlučuje primijeniti lijek na koji je, znatiželjno, alergičan.
Jedan od rezidencijalnih liječnika primjećuje i odmah primjenjuje lijek za ublažavanje alergija. To će rezultirati ne nanošenjem štete pacijentu ili utjecaju na njegov sljedeći oporavak.
Mnogi od tih događaja nisu zabilježeni, što ih umanjuje. Ispravno izvještavanje i kontrola događaja neuspjeha izbjegava mogućnost pojave štetnih događaja u skrbi pacijenata.
Teme interesa
Sentinel događaj.
Reference
- Agencija za zdravstvena istraživanja i kvalitetu (2017)._ Nuspojave, blizine i pogreške. Preuzeto sa psnet.ahrq.gov
- González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Razvoj sposobnosti prepoznavanja i prijavljivanja štetnih događaja kod studenata preddiplomskog studija. Medicinsko obrazovanje Preuzeto sa: ems.sld.cu
- Sheikhtaheri, A. (2014). Blizu promašaja i njihov značaj za poboljšanje sigurnosti pacijenata. Iranski časopis za javno zdravstvo. Preuzeto iz ncbi.nlm.nih.gov
- Nacionalno vijeće za sigurnost. Izvještavanje u blizini propusta. Preuzeto sa safeandhealthmagazine.com
- Društvo bolničke medicine (2006). U blizini gospođice. Preuzeto sa the-hospitalist.org