APSCES JETRE: SIMPTOMI, UZROCI, LIJEČENJA - LIJEK

Apsces jetre je skup gnoj okružen vlaknastom kapsulu u jetri. To je rezultat svakog zaraznog procesa koji dovodi do sekundarnog uništavanja parenhima (tkiva) i strome (strukture) jetre.

U njegovo podrijetlo su uključene različite klice, koje su učestalije kod muškaraca i između 30 i 60 godina. Javlja se najčešće u tropskim zemljama. Može se pojaviti kao pojedinačni apsces ili višestruki apsces, a utječe na desni režanj jetre u čak 90% slučajeva.

Apsces jetre (više žarišta)

James Heilman, dr. Med., S Wikimedia Commons

U svojoj kliničkoj evoluciji ima umjerenu smrtnost (2-12%) i može ozbiljno ugroziti život pacijenta, imajući općenito smrtni ishod ako se ne dijagnosticira i liječi odmah i na odgovarajući način.

Prognoza i liječenje ovise o klici koja je uključena, a operacija je nužna u gotovo svim kompliciranim slučajevima radi njenog konačnoga rješavanja.

simptomi

Simptomi koje osoba koja ima jetreni apsces raznoliki su i njihova ozbiljnost bit će vezana uz uzročnika koji proizvodi apsces, vrijeme evolucije i integritet njihova imunološkog sustava.

Oni će se instalirati u varijabilnom razdoblju između 2 i 4 tjedna, a što je ozbiljnije i brže u prezentaciji, to je mlađa osoba. Općenito ćemo pronaći:

Groznica (sa groznicom ili bez nje). Ovisno o težini uzročnika. Gotovo nepostojeće u mikozama; umjerena do visoka u amebijazi; teška u piogenim apscesima.
Bol u trbuhu. Progresivne pojave, smješten na desnoj strani (u rijetkim slučajevima uključuje čitav trbuh), promjenljivog intenziteta, ugnjetavajućeg ili ubodnog karaktera, kontinuiran, bez pooštravanja i pogoršanja pokreta.
Brzo i nehotično mršavljenje.
Noćno znojenje.
Žutilo kože (žutica) sa ili bez popratnog svrbeža (svrbeža).
Mučnina i / ili povraćanje.
Stolice u boji gline. Proizvod smanjenja metabolizma bilirubina u jetri.
Mutni ili obojeni urin, obično smeđe do crne boje (izgleda kao kola).
Opća slabost

Simptomi će biti manje floridni u starijih osoba. Ako se apsces nalazi ispod dijafragme, mogu postojati i respiratorni simptomi poput kašlja i pleuritičke boli koji zrače u desno rame.

Uobičajeno je pronaći povijest holecistektomije (uklanjanje žučnog mjehura), žučnih kamenaca (žučnih kamenaca), konzumacije alkohola i dijabetesa.

uzroci

Uzrok apscesa jetre je infekcija na razini jetre. Podrijetlo ove infekcije može biti:

Bilijar (40%), zbog kalusa, stenoze ili neoplazmi, a javlja se uzlazno, od žučnog mjehura do jetre.
Portal (16%), sekundarni infektivnom procesu u nekom drugom abdominalnom organu, što je dokazano u slučajevima upala slijepog crijeva, divertikulitisa ili upalne bolesti crijeva koji ugrožava portalnu vensku cirkulaciju.
Infekcija susjedne strukture (6%), kao što je žučni mjehur ili debelo crijevo, i kontinuiranim se širenjem izravno u jetru.
Baktermije bilo kojeg podrijetla (7%).
Jetrna trauma (5%), prethodno razvija hematom koji postaje sekundarno zaražen.
Kriptogene (26%), infekcije nejasnog ili nepoznatog porijekla.

Apscesi mogu biti pojedinačni (60-70%) ili višestruki (30-40%). Ovisno o uključenim klicama, možemo podijeliti apsces jetre u tri velike skupine:

Piogeni (bakterijski)
Amebian
gljivičnih

Ne postoje uvjerljivi statistički podaci o učestalosti jedne ili druge, jer to ovisi o mjestu provedbe studije, a većina je piogenog tipa u razvijenim zemljama i amoebičnog tipa u zemljama u razvoju.

Da, utvrđena je jasna prevalenca piogenih apscesa u osoba s dijabetesom.

Piogeni apsces jetre

Enterobacteriaceae, posebno Escherichia coli i Klebsiella spp., Su najčešća etiologija, mada se mogu naći Streptococcus spp., Enterococcus spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. i Bacteroides spp.

Amebični apsces jetre

Češći je u zemljama u razvoju, jer je endem u nekim zemljama, poput Meksika, gdje predstavlja javnozdravstveni problem.

Ameba (Entamoeba histolytica) dopire do jetre putem portalne cirkulacije, što je najčešći oblik ekstraintestinalne amebijaze.

Općenito, pacijent ima povijest posjećivanja endemskog područja u razdoblju koje može trajati i do 5 mjeseci ranije ili je patila od amoebičke dizenterije u roku od 8 do 12 tjedana prije pojave simptoma.

Gljivični apsces jetre

Javljaju se gotovo isključivo kod imunosupresivnih bolesnika s HIV infekcijom ili koji su primili kemoterapiju ili koji su primili transplantaciju organa. Primjena kortikosteroida povećava mogućnost njenog pojavljivanja.

Slučajevi Mucor spp i Candida spp.

Dijagnoza

Uz kliničke nalaze (hipotenzija, tahikardija i tahipneja) i simptome koje upućuje pacijent, dijagnoza apscesa jetre uključuje provođenje laboratorijskih ispitivanja i slikovne studije za potvrdu.

U laboratoriju ćete naći značajno povišenje bijelih krvnih stanica, anemiju i povišenu brzinu sedimentacije i C-reaktivnog proteina (CRP).

Isto tako, testovi funkcije jetre bit će izmijenjeni, s povišenjem transaminaza, alkalnom fosfatazom (njeno povišenje sugerira piogeni apsces u 70% slučajeva) i bilirubinima, te smanjenjem proteina na štetu albumina (hipoalbuminemiju).

Jednostruki obični rendgen abdomena može pokazati sugestivne znakove: razine tekućine u zraku u šupljini apscesa. Slika jetre može se vidjeti pomaknuta prema dolje, veća nego inače, ili pomicanjem dijafragme prema gore.

Ako je apsces subdiafragmatičan, rendgen prsnog koša također može pokazati promjene: atelektazu, pa čak i pleuralni izljev.

Dijagnostička metoda izbora je ultrazvuk abdomena, koji ima osjetljivost 85-95%. Koristi od toga što je neinvazivna, lako dostupna i jeftina, kao i terapijska (apsces se može isušiti usmjeravanjem sitne igle).

Kompjuterizirana aksijalna tomografija (CT) ima osjetljivost od 95-100%, s neugodnostima zbog visokih troškova i nije dostupna na svim mjestima, ali to je definitivna potvrdna studija.

CT apscesa jetre i prolazne razlike u oslabljenju jetre:

A-CT bez kontrasta u aksijalnoj ravnini pokazuje hipodenzu, dobro definiran multilokularni apsces u desnom jetrenom režnju (segmenta VII i VIII) i u medijalnom segmentu lijevog režnja (IV b).

B- CT s kontrastom u arterijskoj fazi pokazuje regionalnu atenuacijsku razliku lijevog režnja u susjedstvu s apscesom lijevog režnja jetre (bijela strelica) s suptilnim povećanjem gustoće (privremene razlike pri smanjenju jetre, THAD).

C- Portalna faza: pokazuje da je prethodno zabilježeni THAD u lijevom režnja pokraj apscesa postao izodenzivan s ostatkom jetre (bijela strelica).

D- Kasna faza: još jednom, THAD ostaje izodense s ostatkom jetre (bijela strelica).

Autor: dr. Sanjay M. Khaladkar, dr. Vidhi Bakshi, dr. Rajul Bhargava i dr. VM Kulkarni, putem Wikimedia Commonsa i modificirao autor (@DrFcoZapata)

komplikacije

Komplikacije jetrenog apscesa u osnovi potječu od njegova nastanka.

10-20% slučajeva može biti komplicirano rupturom apscesa s naknadnim istjecanjem sadržaja u trbušnu šupljinu, što će dovesti do peritonitisa, septikemije i sepse.

Druga je mogućnost da se ruptura dogodi zbog kontiguiteta i proširenja na susjedne strukture, a najčešće je to pleuralna šupljina (subdiafragmalni apscesi) što dovodi do empieme, u šupljinu perikardija (one koje se nalaze u lijevom režnja) ili rjeđe do debelo crijevo.

Imunokompromitirani bolesnici s ozbiljnom hipoalbuminemijom (neuhranjenošću) i dijabetesom podložniji su komplikacijama. U potonjem, rizik od komplikacija utrostručuje se.

Prognoza

Općenito, prognoza za slučajeve koji su rano dijagnosticirani i tretirani na odgovarajući način je dobra. Loši prognostički faktori su:

Višestruki apscesi
Volumen apscesne šupljine> 500 ml
Povišenje desne hemidiafragme ili pleuralni izljev
Spontana ili traumatična ruptura apscesa s intra-abdominalnom drenažom
encefalopatija
Ukupni bilirubin> 3,5 mg / dL
Hemoglobin <8 g / dL
Albumin <2 g / dL
Dijabetes.

Slučajevi koji su komplicirani sepsom ili šokom su oni koji obično imaju smrtni ishod, posebno u slučaju apscesa koji se isušuju u prsnu šupljinu.

liječenje

Kao i komplikacije, liječenje će biti orijentirano na uzrok, uz razmatranje kliničkih stanja (ozbiljnosti ili ne) osobe u vrijeme dijagnoze.

U nekompliciranim slučajevima, izbor liječenja je primjena odgovarajućeg lijeka plus drenaža apscesa, bilo probijanjem iglom kroz ikonu, postavljanjem drenažnog katetera, ili operativnim zahvatom.

U slučaju pyogenih apscesa postoji nekoliko shema, ali uvijek se koristi kombinacija dva antibiotika širokog spektra (ako mogućnost kultiviranja nije dostupna). U svim slučajevima 2 do 4 tjedna liječenja.

Amebične apscese jetre treba liječiti metronidazolom 7 do 10 dana ili naknadno tinidazolom najmanje 10 dana.

Gljivični apscesi liječe se amfotericinom B ili flukonazolom najmanje 15 dana, prateći visoku toksičnost amfotericina.

Iako je prethodno operativni zahvat bio uobičajeni način liječenja, u kombinaciji s terapijom lijekovima, tehnološki napredak omogućio je rezerviranje za komplicirane slučajeve.

Uprava uvijek treba uključivati drenažu apscesa. Tehnike drenaže uključuju odvodnju perkutane igle pomoću ultrazvuka ili CT, drenažu za postavljanje katetera, kiruršku drenažu ili drenažu posebnom tehnikom nazvanom endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP).

U slučaju apscesa većih od 5 centimetara smještenih u desnom režnja jetre, poželjno je postavljanje drenažnog katetera jer je dokazan terapeutski neuspjeh do 50% u slučajevima drenaže iglom.

Kirurgija ima svoju apsolutnu indikaciju u slučaju apscesa smještenih u lijevom režnja (zbog rizika od komplikacija drenažom u perikard), kod višestrukih apscesa, lokuliranih apscesa (interno septatiranih i podijeljenih u male šupljine) ili kada je došlo do lošeg odgovora na liječenje nakon 7 dana perkutane drenaže.

Reference

Carrillo Ñ, L; Cuadra-Urteaga, JL i sur. Apsces jetre: kliničke i slikovne karakteristike i upravljanje u bolnici Loayza u 5 godina. Vlč. Gastroenterol. Peru; 2010; 30-1: 46-51.
Reyna-Sepúlveda, M. Hernández-Guedea, S. García-Hernández, J. Sinsel-Ayala, L. Muñoz-Espinoza, E. Pérez-Rodríguez, G. Muñoz-Maldonado. Epidemiologija i prognostički čimbenici komplikacija jetrenih apscesa u sjeveroistočnom Meksiku. Sveučilišna medicina. 2017; 19 (77): 178-183.
Osman K, Srinivasa S, Koea J. Apsces na jetri: suvremena prezentacija i upravljanje zapadnom populacijom. NZMJ 2018; 131: 65-70.
Wang WJ, Tao Z, Wu HL. Etiologija i kliničke manifestacije bakterijskog apscesa jetre. Studija o 102 slučaja. Medicina 2018; 97: 38 (e12326).
Zhang J, Du Z, Bi J, Wu Z i sur. Utjecaj prethodne abdominalne operacije na kliničke karakteristike i prognozu piogeničnog apscesa jetre. Medicina 2018; 97: 39 (e12290).
Dijagnoza i liječenje nekompliciranog amebičnog apscesa u jetri. 2014. IMSS 282-10 Priručnik za kliničku praksu. www.cenetec.salud.gob.mx.
Rivera J, Soler Y i sur. Komplicirani amoebični apsces jetre otvoren za pleuralnu šupljinu. An Med (Mex) 2017; 62 (4): 293-297.
Romano AF, González CJ. Mukormikoza jetrenih apscesa. An Med (Mex) 2008; 53 (2): 100-103.
Abusedera MA, AM-El-Badry Perkutano liječenje velikog piogeničnog apscesa jetre. Egipat J Rad i Nucl Med 2014; 45 (1): 109-115.
Khan A i sur. Drenaža apscesa jetre aspiracijom iglica prema pigtail kateteru: prospektivna studija. Int Surg J 2018; 5 (1): 62-68.
Lamagrande A, Sánchez S, De Diego A i sur. Jetra apscesi Radiološka dijagnoza i perkutano liječenje. DOI: 10.1594 / seram2014 / S-0982.

APSCES JETRE: SIMPTOMI, UZROCI, LIJEČENJA - LIJEK - 2025