ZNAK WESTERMARK: UZROCI, ZNAKOVI, LAŽNO POZITIVNI REZULTATI - LIJEK - 2026

Znak Westermark gotovo je patognomonični radiografski nalaz prsnog koša za plućnu emboliju bez plućnog infarkta. Kad se pojavi, to čini u ranoj fazi koja se naziva akutna plućna tromboembolija, omogućavajući započinjanje liječenja prije nego što pluća pretrpe infarkt, što poboljšava prognozu kliničke slike.

Prvi put ga je opisao 1938. dr. Nils Westermark iz bolnice St. Göran u Stockholmu, Švedska. Znak važi i danas, jer je njegova specifičnost vrlo velika; međutim, njegova odsutnost ne isključuje prisutnost tromboembolije.

Iako je riječ o vrlo korisnom radiološkom nalazu zato što je rijetko, u okviru razvoja novih dijagnostičkih tehnologija trenutni je trend više se oslanjati na računalnu tomografiju toraksa (CT), jer pruža više informacija ne samo o stanje pluća, ali na ostalim torakalnim strukturama.

Radiološki nalazi

Znak Westermark karakterizira radiolucentno područje (s manjom gustoćom od okolnog tkiva), trokutastog oblika s vrhom usmjerenim prema hilumu pluća.

Opseg područja sa znakom je promjenjiv i može biti vrlo mali kada tromboembolija utječe na samo jedan plućni segment, ili vrlo velik kada zahvati čitav režanj. Čak je moguće da ono zauzme cijelo pluće u slučajevima zahvaćanja glavnog debla plućne arterije.

Druga karakteristika znaka Westermark je smanjenje vaskularne mreže plućnog parenhima, odnosno mreža malih plućnih kapilara manje je vidljiva u radiolucentnom području.

uzroci

Prisutnost znaka Westermark nastaje zbog hipoperfuzije plućnog tkiva u području tromboembolije.

Kako normalna količina krvi ne dospije u plućni parenhim (zbog infarkta), radiografska gustoća tkiva opada i, prema tome, na radiografiji (radiolucentričnom) djeluje crnije u području koje opskrbljuje zahvaćena žila.

U tom smislu, budući da se plućne arterije imaju tendenciju da se dijele na jednolike grane (jedna arterija ima dvije grane, od kojih svaka daje još dvije grane, i tako dalje), lako je razumjeti trokutasti oblik radiolucentnog područja.

Vrhovi odgovaraju točki u kojoj je kompromitirana arterija ometana (bilo glavna, lobarna ili segmentna), a baza odgovara posljednjim granama iste.

Pridruženi znakovi

Kada se u glavnoj plućnoj arteriji pojavi plućna embolija, Westermarkov znak obično prati Fleischnerov znak.

Fleischnerov znak sastoji se od proširenja proksimalne plućne arterije povezano s amputacijom iste na mjestu gdje tromb stvara opstrukciju.

Kombinacija oba znaka praktički je nedvosmislena, pa je liječnik ovlašten odmah započeti liječenje plućne tromboembolije.

Osjetljivost i specifičnost

Znak Westermark pojavljuje se u samo 2% do 6% slučajeva plućne embolije bez infarkta; to jest, ne pojavljuje se često, ali kad se dogodi, gotovo sigurno dolazi zbog prisutnosti plućne tromboembolije.

U studiji PIOPED - čiji je cilj utvrđivanje dijagnostičke vrijednosti različitih radioloških nalaza uspoređujući ih s dijagnostičkim zlatnim standardom (scintigrafija pluća) - utvrđeno je da je znak Westermark vrlo neosjetljiv, budući da se pojavljuje u manje od 10% slučajevi.

Međutim, kad se pojavi znak Westermark, dijagnostička sigurnost je blizu 90%, što ga čini vrlo specifičnim znakom koji daje odobrenje za početak liječenja kada se otkrije.

Unatoč navedenom, studija PIOPED zaključuje da niti jedan nalaz na radiografiji prsnog koša (uključujući znak Westermark) nije dovoljan za točnu dijagnozu plućne tromboembolije (PE).

U tom smislu, identifikacija bilo kojeg od znakova omogućava sumnju na dijagnozu, iako je njegovo odsustvo ne isključuje.

Stoga se preporučuje obavljanje scintigrafije pluća (studija izbora) ili CT prsa ili plućna angiografija (ovisno o raspoloživosti resursa i kliničkim stanjima pacijenta), kao dijagnostička studija izbora u svim slučajevima u koje se sumnja. TEP.

Lažni pozitivni rezultati

Iako je istina da je ovo vrlo specifičan nalaz, uvijek postoji mogućnost lažnih pozitivnih nalaza; to jest stanja u kojima se pojavljuje znak Westermark (ili se čini da se pojavljuje) bez prisutnosti plućne tromboembolije.

To je zbog određenih tehničkih, anatomskih ili fizioloških uvjeta koji mogu stvoriti slike slične znaku Westermark; Ovi uvjeti uključuju sljedeće:

Tehnički uvjeti

- Vrlo prodoran rendgenski snimak.

- Loša poravnanja tijekom izlaganja rendgenu (zakrenuto prsa).

- Radiološka oprema niske rezolucije.

- X-zraka snimljena prijenosnom opremom (tehnički uvjeti za ove X-zrake obično nisu idealni).

Ustavni čimbenici

U nekim slučajevima anatomske i ustavne karakteristike pacijenta mogu stvoriti lažno pozitivan nalaz; to se često može vidjeti u:

- Pacijentice s istaknutim grudima koje stvaraju relativno povećanje gustoće pluća u području dojke, što stvara iluziju radiolucentnog područja na periferiji.

- Asimetrija mekih tkiva grudnog koša (kao u slučaju pacijenata koji su podvrgnuti jednostranoj radikalnoj mastektomiji ili agenezi mišića pektoralis major), stvarajući optički učinak koji se može pobrkati sa znakom Westermark.

Patološka stanja

Neka zdravstvena stanja mogu dati nalaze vrlo slične znaku Westermark-a, stvarajući tako određenu zbrku koja bi mogla komplicirati dijagnozu. Takvi uvjeti uključuju:

- Fokusirano hvatanje zraka (začepljenje sekundarnog bronha zbog infekcije ili tumora).

- Kompenzacijska hiperinflacija (zbog kontralateralne bolesti pluća ili operacije).

- Emfizem uz prisustvo bikova. Ovisno o obliku i položaju bika, to bi se moglo zbuniti s likom znaka Westermark.

- Kongenitalna srčana stanja povezana s plućnom hipoperfuzijom, kao u slučaju tetralogije Fallot, trikuspidne atrezije i Ebsteinova malformacija.

U svim tim slučajevima korelacija s kliničkim nalazima je ključna kako bi se izbjegla pogrešna dijagnoza.

U tom smislu, kod svakog pacijenta bez čimbenika rizika za plućnu tromboemboliju, čiji simptomi ne odgovaraju ovom entitetu, trebalo bi razmotriti mogućnost lažnog pozitivnog stanja ako rendgen prsa pokazuje nalaze koji nalikuju znaku Westermark-a.

U svakom slučaju, računalna tomografija prsnog koša bit će vrlo korisna za postavljanje početnih i diferencijalnih dijagnoza, iako klinički nalaz tijekom fizikalnog pregleda uvijek treba smatrati kamen temeljac dijagnostičkog procesa.

Reference

1. Worsley, DF, Alavi, A., Aronchick, JM, Chen, JT, Greenspan, RH, i Ravin, CE (1993). Radiografski nalazi prsnog koša u bolesnika s akutnom plućnom embolijom: opažanja iz PIOPED studije. Radiologija, 189 (1), 133-136.
2. Abbas, A., St Joseph, EV, Mansour, OM, i Peebles, CR (2014). Radiografska obilježja plućne embolije: znakovi Westermark i Palla. Postdiplomski medicinski časopis, postgradmedj-2013.
3. Bedard, CK, & Bone, RC (1977). Znak Westermarka u dijagnozi plućnih embolija u bolesnika sa sindromom respiratornog distresa kod odraslih. Lijek kritične skrbi, 5 (3), 137-140.
4. Batallés, SM (2007). Znak Westermark. Argentinski časopis za radiologiju, 71 (1), 93-94.
5. Komissarova, M., Chong, S., Frey, K., i Sundaram, B. (2013). Slika akutne plućne embolije. Hitna radiologija, 20 (2), 89-101.