SENTINEL DOGAĐAJ: KARAKTERISTIKE I PRIMJERI - LIJEK - 2025

Sentinel događaj je bilo neočekivano situacija, ne odnose se na prirodne povijesti bolesti, koja stavlja fizički integritet, zdravlje, pa čak i život pacijenta u opasnosti. Sentinel događaji uglavnom se odnose na rad zdravstvenog osoblja.

Ti su događaji u većini slučajeva povezani s ljudskim pogreškama ili pogreškama opreme tijekom procesa zdravstvene zaštite. Važnost ispravne identifikacije stranih događaja je u tome što je većinu njih moguće izbjeći primjenom ispravnih protokola akcije. Cilj je da se vaša stopa približi nuli.

Popis za sprečavanje stranih događaja tijekom operacije

Sentinel događaji imaju etičke i pravne posljedice za osoblje i instituciju. Iako izvršenje svih medicinskih akata ima individualnu odgovornost, ustanove moraju jamčiti sigurnost pacijenata. Za to provode protokole djelovanja u svakom slučaju, kao i odgovarajuće nadzorne mjere.

Glavne značajke

Da bi se štetni događaj mogao smatrati stražarskim događajem, mora ispunjavati dvije temeljne karakteristike:

- Proizvesti štetu ili izložiti zdravlju ili životu pacijenta.

- Povezanost s postupkom tijekom zdravstvenog postupka, čak iako to nije sam medicinski postupak.

U tom je smislu prva točka vrlo važna, jer postoji tendencija klasificiranja bilo koje pogreške tijekom skrbi pacijenta kao stražarskog događaja, bez obzira koliko beznačajne, a to nije tačno.

Proizvodi štetu ili rizikuje pacijenta

Uzmite slučaj laboratorijskog pomoćnika koji će uzeti krvni uzorak i ne može to učiniti na prvoj punkciji, pa je potrebno pokušati još dva puta.

Nesumnjivo, to izaziva nelagodu kod pacijenta, ali ni u kojem slučaju ne ugrožava njegovo zdravlje ili život, tako da se ne može svrstati u sentinel događaj.

Naprotiv, pogledajmo slučaj u kojem su bolesniku kojemu su propisane 3 jedinice heparina, a umjesto njega primjene 3 jedinice inzulina, jer su bočice bile pomiješane.

U ovom slučaju primjena inzulina može izazvati hipoglikemiju kod pacijenta koji nema dijabetes i može dovesti do smrti. Stoga je ovo sentinel događaj.

Povezano s radnjom koja se obavlja radi skrbi o zdravlju pacijenta

Ako pacijent padne iz kreveta kod kuće primajući određeni lijek, to je štetni događaj, ali ako pad padne iz nosila dok se premještate na rendgenski stol, to je sentinel događaj.

Kao što se može vidjeti, u oba slučaja bio je pad, a ni u jednom od dva događaja nije došlo do samog medicinskog čina (injekcije, operacije, studije itd.). Međutim, u drugom je slučaju to sentinel događaj, budući da se dogodio prijenos u zdravstvenoj ustanovi za provođenje studije vezane za zdravlje.

Budući da pad može nanijeti štetu zdravlju i životu pacijenta, drugi pad ispunjava oba uvjeta da bi se mogao kvalificirati kao sentinelni događaj.

Razlika između sentinel i negativnog događaja

Sentinel događaji karakteriziraju da se generiraju u okviru medicinske intervencije i ovise o uvjetima medicinskog okruženja i učinku zdravstvenog osoblja.

S druge strane, štetni događaji imaju varijable povezane s pacijentom i njegovom reakcijom (biološke varijable), kao i s elementima okoliša koji su izvan kontrole zdravstvenog osoblja.

Najčešći stražarski događaji

Kao što je već spomenuto, sentinel događaji povezani su s ljudskom greškom ili tehničkim kvarom tijekom izvršenja čina koji se izravno ili neizravno odnose na zdravstvenu zaštitu.

Dok se neki sentimentalni događaji mogu svrstati u medicinske zloupotrebe, drugi se ne mogu. Iz tog razloga se oba pojma ponekad zbunjuju kada se zapravo preklapaju u određenom trenutku, ali nisu isti.

Među najčešća događanja su:

- Padovi pacijenata.

- Ozljede uzrokovane neispravnošću opreme.

- Operacije na pogrešnom mjestu.

- Provođenje pogrešnih postupaka.

- Kašnjenje u provođenju liječenja zbog bilo koje okolnosti.

- Konfuzija u primjeni lijeka.

- Davanje krvnih proizvoda koji su bili namijenjeni drugom pacijentu.

- Indikacija i / ili primjena kontraindiciranih lijekova.

Popis je dugačak, a može se proširiti i dalje, obuhvaćajući širok spektar medicinskih i paramedicinskih djela. Zbog toga je praćenje i kontrola stranih događaja tako važna.

Isto tako, razvoj protokola usmjerenih na izbjegavanje ljudskih grešaka i kvara opreme od najveće je važnosti. Cilj je da se sentinel događaji približe nuli.

Primjeri

Neki su primjeri sentinel događaja:

- Pacijent je bio izrezan labavim limom invalidskih kolica.

- Desno oko operirano je umjesto lijevog

- Potpuna operacija traume pokušana je kada je ukazano na kontrolu oštećenja.

- Pacijent s upala slijepog crijeva operiran je 24 sata nakon prijema jer nije bilo materijala ili osoblja za obavljanje operacije, iako je bilo naznačeno da će ga obaviti u najkraćem mogućem roku.

- Pacijent koji prima inzulin umjesto heparina.

- Može se dogoditi da dođu dva globularna koncentrata: A za pacijenta 1 i B za pacijenta 2. No, kada ih treba staviti, postoji neuspjeh u provjeri i svaki pacijent prima globularni koncentrat koji je odgovarao drugom.

- Pacijent za koji se zna da je alergičan na penicilin prima dozu ovog antibiotika.

Kvazi-neuspjeh

Na kraju, važno je spomenuti kvazi-pogreške. To su samo potencijalni stražarski događaji koji su izbjegnuti jer su nadzorni i kontrolni protokoli radili ispravno.

Uzimajući kao primjer dva najčešća spomenuta događanja. Može biti da su krvni proizvodi davani pogrešnom pacijentu; međutim, budući da broj transfuzije moraju potpisati liječnik, medicinska sestra i bioanalitičar, jedan je od odgovornih primijetio i ispravio pogrešku.

Isto se može primijeniti na pogrešnoj operaciji očiju; U ovom slučaju mislilo se da će desno oko biti operirano, no u kontrolnom popisu medicinske sestre za pročišćavanje i anesteziologa utvrđeno je da je zakazan operativni zahvat za lijevo oko, čime se izbjegla ozbiljna greška.

U oba slučaja događaji su klasificirani kao kvazi neuspjesi, obzirom da je riječ o prekinutom stražarskom događaju zbog ispravnog izvršavanja kontrolnih mjera.

Reference

1. Uzbuna, SE (2008). Ponašanja koja narušavaju kulturu sigurnosti. Upozorenje o događajima Sentinel, (40).
2. Alert, SE (2006). Korištenje usklađivanja lijekova kako bi se spriječile pogreške. Časopis za kvalitetu i sigurnost pacijenata, 32 (4), 230-232.
3. Baker, EL (1989). Sentinel Sustav obavijesti o profesionalnim rizicima (SENSOR): koncept. Američki časopis za javno zdravstvo, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, NM (2002). Sentinel događaj: operacija na pogrešnom mjestu. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, DC, & Dettori, JR (2010). Izbjegavanje pogrešne operacije na mjestu: sustavni pregled. Kralježnica, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, SC, i Barach, P. (2006). Pogrešna strana / krivo mjesto, pogrešni postupak i pogrešni pacijenti neželjeni događaji: jesu li ih moguće spriječiti ?. Arhivi kirurgije, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, SC, i Barach, P. (2006). Pogrešna strana / krivo mjesto, pogrešni postupak i pogrešni pacijenti neželjeni događaji: jesu li ih moguće spriječiti ?. Arhivi kirurgije, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N., i Aucar, J. (2010). Korištenje obrasca za anatomsko obilježavanje kao alternativa Univerzalnom protokolu za sprečavanje krive stranice, pogrešnog postupka i operacije krive osobe. Američki časopis za kirurgiju, 200 (6), 803-809.