EPICRISIS: ČEMU SLUŽI, KAKO SE TO RADI I PRIMJER - LIJEK - 2025

Epicrisis je klinička, cjelovit i detaljan pregled, koji je održan na izlazu iz prethodno hospitaliziranih osoba. Ovaj sažetak daje informacije o procesu hospitalizacije od početka bolesti do njezine razrješenja. To je ekvivalent izvješću o medicinskom otpustu.

Odgovornost liječnika koji je tretirao je napisati epizodu u trenutku otpusta iz bolnice. Ovu odgovornost mogu prenijeti samo profesionalci koji su bili u vezi s pacijentom.

Medicinska povijest pacijenta ima sve podatke o zdravstvenom stanju, trenutnom i prošlom stanju osobe. Tijekom hospitalizacije ovaj dokument je koristan i za poznavanje razloga savjetovanja ili prijema i za razvoj kliničke slike. Epicrisis sintetizira kliničku povijest na temelju najrelevantnijih podataka koji su tamo sadržani.

Kao i svaki medicinski karton, i epizoda je istinita, pravna i povjerljiva. Informacije koje sadrže moraju biti jasne, dosljedne, pouzdane i provjerljive zbog važnosti za pacijenta. To je alat koji omogućuje daljnje medicinsko usmjeravanje, na temelju nedavnih i ažuriranih podataka.

Iako epizoda poštuje sadržaj i redoslijed podataka, postoje varijacije u formatima i stilu pisanja.

Čemu služi?

Mnogo je prednosti koje donosi dobro izvedena epizoda. Korisnost epikrize povezana je s pravom svakog pojedinca da zna svoje zdravstveno stanje i postupke provedene za postizanje svog poboljšanja ili izlječenja. U trenutku otpusta iz bolnice, pacijent ima pravo dobiti liječnički nalaz.

- Omogućuje pacijentu podatke u vezi s njegovom bolešću i liječenjem koji se primjenjuju za postizanje njihovog izlječenja ili poboljšanja.

- Izvor referenci tako da i drugi liječnici znaju patološku povijest pojedinca, kao i prethodna liječenja.

- To je koristan instrument pri uspostavljanju zahtjeva ili tužbe zbog nesavjesnog ponašanja (zakonski).

- izlaže prijedloge i preporuke za ambulantno liječenje i održavanje zdravlja.

karakteristike

- Mora biti objektivan. Sadržaj epikrize temelji se na medicinskoj dokumentaciji koju pruža povijest bolesti. Ne smije imati lažne podatke ili dodavati dodatni sadržaj onome izloženom u drugim dokumentima.

- Čista izloženost. Iako sadrži medicinski jezik, sadržaj bi trebao biti lak za tumačenje i razumijevanje.

- Koherentan. Pismeni niz događaja bolesti mora biti povezan sa stvarnošću, u smislu evolucije i kronologije.

- Točno. Podaci epikrizi moraju se podudarati s podacima koje je iznio pacijent i sačinjenim zapisom. Mišljenje liječnika i njihova pismena procjena također moraju biti predstavljeni bez izmjena.

- Medicinsko-pravni dokument. I povijest i epikriza predstavljaju potporu medicinskog čina koji se obavlja na svakom pacijentu. Sve pravne radnje - poput tužbe - uzimaju u obzir informacije sadržane u tim dokumentima.

Kako se to radi?

Epikriza se mora temeljiti na podacima sadržanima u povijesti bolesti. Sadržaj mora biti vjeran odraz podataka sadržanih u dokumentu, otuda i njegova objektivnost; prema tome, ne prihvaća promjene ili preinake. Priprema medicinskog izvješća o otpuštanju odgovara liječniku.

Opći podaci

Dokument mora biti pripremljen u obliku u kojem je zdravstvena ustanova identificirana. Struktura epicize mora sadržavati ispravnu identifikaciju pacijenta, koja uključuje puno ime, spol, dob, osobnu iskaznicu i adresu prebivališta. Važno je zabilježiti datum pražnjenja.

Klinička povijest

- Razlog za savjetovanje i sažetak bolesti.

- Privremena dijagnoza s kojom je primljen u dom zdravlja.

- Vrijeme hospitalizacije, s naznakom točnog datuma prijema i otpusta

Evolucija

To na sintetizirani način objašnjava tijek bolesti tijekom hospitalizacije.

- Klinički status pacijenta tijekom hospitalizacije.

- Rezultati komplementarnih medicinskih pregleda, poput laboratorija, slika i specijalnih testova.

- Promjene dijagnoze zbog dodatnih procjena ili rezultata ispitivanja.

- Komplikacije tijekom razdoblja hospitalizacije.

- Nalazi drugih bolesti ili kliničkih stanja različita od onih koji su motivirali prijem

liječenje

Obuhvaća primljeni tretman uzimajući u obzir medicinsku njegu i korištene lijekove; ovaj tretman može biti farmakološki i nefarmakološki.

Uključeni su i drugi postupci poput izlječenih lijekova i manjih operacija. U slučaju operacija mora se navesti vrsta provedene intervencije.

Zaključci

To uključuje medicinsku presudu ili zaključke nakon hospitalizacije. Ovime se utvrđuje krajnji rezultat pacijentovog zdravstvenog stanja:

- Totalno izlječenje.

- Djelomični lijek.

- Postojanost kliničke slike ili njezino razmatranje kao kronični proces.

- Prognoza, ako nema poboljšanja ili je riječ o kroničnoj bolesti.

preporuke

- Farmakološki, koji izlaže privremeni ili trajni lijek koji treba primiti.

- Nefarmakološka. Dijeta, preporuke za tjelesnu aktivnost, režim mirovanja.

- Naknadne medicinske konzultacije, zadužene za liječnika ili uslugu. To se radi kako bi se potvrdilo zdravstveno stanje nakon otpusta.

- Upućivanje specijalistima, što se događa u slučaju bolesti dijagnosticiranih u razdoblju hospitalizacije.

- fizikalna terapija i rehabilitacija, kad je potrebno.

- Privremena ili trajna invalidnost. Zaključak koji odgovara fizičkim ili mentalnim posljedicama bolesti.

Na kraju, u izvješću mora biti identificirana liječnica, njegov potpis s autogramom i relevantni podaci o njegovoj profesionalnoj kvalifikaciji. Pečat i potpis uprave ustanove bit će potvrda sastavljenog izvještaja.

Primjer

Bolnica SCDJ

Epicrisis

Pacijent: Juan Pérez

Starost: 40 godina

ID: 18181818

Datum: 16.06.2018

Adresa: Glavna ulica # 12. Avenue Independencia. Grad podrijetla.

Medicinski sažetak

Razlog savjetovanja: bolovi u trbuhu, mučnina, povraćanje, toplinski porast.

Trenutačna bolest: 40-godišnji pacijent koji se savjetovao o trodnevnoj bolesti koju karakterizira jaka trbušna bol u epigastriju, ozračena unutar nekoliko sati u desnu iliakalnu fosu, praćenu od početka mučninom i povraćanjem termički nije kvantificirano, pa je otišao u ovaj centar.

Privremena dijagnoza prijema

1- Akutni kirurški trbuh.

2- akutni upala slijepog crijeva.

Datum prijema: 14.06.2018

Datum iskrcaja: 16.06.2018

Dani hospitalizacije: 3

Evolucija

Pacijent koji je od prijema imao trajne simptome. Indicirana je apsolutna prehrana, hidratacija, paraklinički pregledi i procjena operacijom. Laboratoriji su zaključili leukocitozu s brojem 18.000 x mm3 s iskrenim odstupanjem udesno.

Kirurška procjena potvrđuje dijagnozu akutnog upala slijepog crijeva, za koju je potrebna hitna preoperativna procjena i operacija.

Postoperativno bez komplikacija. Kardiovaskularna procjena pokazuje brojke visokog krvnog tlaka, koje su ostale do jučer, zaslužujući antihipertenzive.

Za danas poboljšanje kliničke slike, pa je odlučeno njegovo iscjedak.

liječenje

Kirurško: apendektomija McBourney tehnikom.

Farmakološki: antibiotska terapija, hipertenzija, hidratacija + zaštita želuca.

zaključak

Pacijent s kliničkim poboljšanjem nakon izvedene intervencije, bez komplikacija u neposrednom postoperativnom razdoblju. Tolerira hranu. Trebali biste što prije otići na srčanu kontrolu.

Dijagnoza pražnjenja

1- Neposredno postoperativno razdoblje upala slijepog crijeva.

2- Arterijska hipertenzija.

preporuke

- Liječenje antibioticima 7 dana. Analgetici samo u slučaju boli.

- Meka prehrana do liječničke kontrole. Svakodnevno zarastanje operativne rane.

- Fizički odmor 1 mjesec.

- Liječnička kontrola u 10 dana.

- Idite na internu konzultaciju o medicini ili kardiologiji radi kontrole krvnog tlaka.

Liječenje liječnika

Raspored 20202020

Kartica br. 131313

Zdravstvena registracija 2323

Reference

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (drugi). Epicrisis. Oporavak od bigmed.info
2. Wikipedija (Posljednji put 2018). Povijest bolesti. Oporavilo s en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epicrisis. Oporavak od en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). Povijest sadašnje bolesti (HPI). Oporavak od meded.ucsd.edu
5. (SF). Epikriza pražnjenja, povijest bolesti. Oporavak od acikgunluk.net