- Čemu služi?
- karakteristike
- Kako se to radi?
- Opći podaci
- Klinička povijest
- Evolucija
- liječenje
- Zaključci
- preporuke
- Primjer
- Bolnica SCDJ
- Epicrisis
- Medicinski sažetak
- Privremena dijagnoza prijema
- Evolucija
- liječenje
- zaključak
- Dijagnoza pražnjenja
- preporuke
- Reference
Epicrisis je klinička, cjelovit i detaljan pregled, koji je održan na izlazu iz prethodno hospitaliziranih osoba. Ovaj sažetak daje informacije o procesu hospitalizacije od početka bolesti do njezine razrješenja. To je ekvivalent izvješću o medicinskom otpustu.
Odgovornost liječnika koji je tretirao je napisati epizodu u trenutku otpusta iz bolnice. Ovu odgovornost mogu prenijeti samo profesionalci koji su bili u vezi s pacijentom.

Medicinska povijest pacijenta ima sve podatke o zdravstvenom stanju, trenutnom i prošlom stanju osobe. Tijekom hospitalizacije ovaj dokument je koristan i za poznavanje razloga savjetovanja ili prijema i za razvoj kliničke slike. Epicrisis sintetizira kliničku povijest na temelju najrelevantnijih podataka koji su tamo sadržani.
Kao i svaki medicinski karton, i epizoda je istinita, pravna i povjerljiva. Informacije koje sadrže moraju biti jasne, dosljedne, pouzdane i provjerljive zbog važnosti za pacijenta. To je alat koji omogućuje daljnje medicinsko usmjeravanje, na temelju nedavnih i ažuriranih podataka.
Iako epizoda poštuje sadržaj i redoslijed podataka, postoje varijacije u formatima i stilu pisanja.
Čemu služi?

Mnogo je prednosti koje donosi dobro izvedena epizoda. Korisnost epikrize povezana je s pravom svakog pojedinca da zna svoje zdravstveno stanje i postupke provedene za postizanje svog poboljšanja ili izlječenja. U trenutku otpusta iz bolnice, pacijent ima pravo dobiti liječnički nalaz.
- Omogućuje pacijentu podatke u vezi s njegovom bolešću i liječenjem koji se primjenjuju za postizanje njihovog izlječenja ili poboljšanja.
- Izvor referenci tako da i drugi liječnici znaju patološku povijest pojedinca, kao i prethodna liječenja.
- To je koristan instrument pri uspostavljanju zahtjeva ili tužbe zbog nesavjesnog ponašanja (zakonski).
- izlaže prijedloge i preporuke za ambulantno liječenje i održavanje zdravlja.
karakteristike
- Mora biti objektivan. Sadržaj epikrize temelji se na medicinskoj dokumentaciji koju pruža povijest bolesti. Ne smije imati lažne podatke ili dodavati dodatni sadržaj onome izloženom u drugim dokumentima.
- Čista izloženost. Iako sadrži medicinski jezik, sadržaj bi trebao biti lak za tumačenje i razumijevanje.
- Koherentan. Pismeni niz događaja bolesti mora biti povezan sa stvarnošću, u smislu evolucije i kronologije.
- Točno. Podaci epikrizi moraju se podudarati s podacima koje je iznio pacijent i sačinjenim zapisom. Mišljenje liječnika i njihova pismena procjena također moraju biti predstavljeni bez izmjena.
- Medicinsko-pravni dokument. I povijest i epikriza predstavljaju potporu medicinskog čina koji se obavlja na svakom pacijentu. Sve pravne radnje - poput tužbe - uzimaju u obzir informacije sadržane u tim dokumentima.
Kako se to radi?
Epikriza se mora temeljiti na podacima sadržanima u povijesti bolesti. Sadržaj mora biti vjeran odraz podataka sadržanih u dokumentu, otuda i njegova objektivnost; prema tome, ne prihvaća promjene ili preinake. Priprema medicinskog izvješća o otpuštanju odgovara liječniku.
Opći podaci
Dokument mora biti pripremljen u obliku u kojem je zdravstvena ustanova identificirana. Struktura epicize mora sadržavati ispravnu identifikaciju pacijenta, koja uključuje puno ime, spol, dob, osobnu iskaznicu i adresu prebivališta. Važno je zabilježiti datum pražnjenja.
Klinička povijest
- Razlog za savjetovanje i sažetak bolesti.
- Privremena dijagnoza s kojom je primljen u dom zdravlja.
- Vrijeme hospitalizacije, s naznakom točnog datuma prijema i otpusta
Evolucija
To na sintetizirani način objašnjava tijek bolesti tijekom hospitalizacije.
- Klinički status pacijenta tijekom hospitalizacije.
- Rezultati komplementarnih medicinskih pregleda, poput laboratorija, slika i specijalnih testova.
- Promjene dijagnoze zbog dodatnih procjena ili rezultata ispitivanja.
- Komplikacije tijekom razdoblja hospitalizacije.
- Nalazi drugih bolesti ili kliničkih stanja različita od onih koji su motivirali prijem
liječenje
Obuhvaća primljeni tretman uzimajući u obzir medicinsku njegu i korištene lijekove; ovaj tretman može biti farmakološki i nefarmakološki.
Uključeni su i drugi postupci poput izlječenih lijekova i manjih operacija. U slučaju operacija mora se navesti vrsta provedene intervencije.
Zaključci
To uključuje medicinsku presudu ili zaključke nakon hospitalizacije. Ovime se utvrđuje krajnji rezultat pacijentovog zdravstvenog stanja:
- Totalno izlječenje.
- Djelomični lijek.
- Postojanost kliničke slike ili njezino razmatranje kao kronični proces.
- Prognoza, ako nema poboljšanja ili je riječ o kroničnoj bolesti.
preporuke
- Farmakološki, koji izlaže privremeni ili trajni lijek koji treba primiti.
- Nefarmakološka. Dijeta, preporuke za tjelesnu aktivnost, režim mirovanja.
- Naknadne medicinske konzultacije, zadužene za liječnika ili uslugu. To se radi kako bi se potvrdilo zdravstveno stanje nakon otpusta.
- Upućivanje specijalistima, što se događa u slučaju bolesti dijagnosticiranih u razdoblju hospitalizacije.
- fizikalna terapija i rehabilitacija, kad je potrebno.
- Privremena ili trajna invalidnost. Zaključak koji odgovara fizičkim ili mentalnim posljedicama bolesti.
Na kraju, u izvješću mora biti identificirana liječnica, njegov potpis s autogramom i relevantni podaci o njegovoj profesionalnoj kvalifikaciji. Pečat i potpis uprave ustanove bit će potvrda sastavljenog izvještaja.
Primjer
Bolnica SCDJ
Epicrisis
Pacijent: Juan Pérez
Starost: 40 godina
ID: 18181818
Datum: 16.06.2018
Adresa: Glavna ulica # 12. Avenue Independencia. Grad podrijetla.
Medicinski sažetak
Razlog savjetovanja: bolovi u trbuhu, mučnina, povraćanje, toplinski porast.
Trenutačna bolest: 40-godišnji pacijent koji se savjetovao o trodnevnoj bolesti koju karakterizira jaka trbušna bol u epigastriju, ozračena unutar nekoliko sati u desnu iliakalnu fosu, praćenu od početka mučninom i povraćanjem termički nije kvantificirano, pa je otišao u ovaj centar.
Privremena dijagnoza prijema
1- Akutni kirurški trbuh.
2- akutni upala slijepog crijeva.
Datum prijema: 14.06.2018
Datum iskrcaja: 16.06.2018
Dani hospitalizacije: 3
Evolucija
Pacijent koji je od prijema imao trajne simptome. Indicirana je apsolutna prehrana, hidratacija, paraklinički pregledi i procjena operacijom. Laboratoriji su zaključili leukocitozu s brojem 18.000 x mm3 s iskrenim odstupanjem udesno.
Kirurška procjena potvrđuje dijagnozu akutnog upala slijepog crijeva, za koju je potrebna hitna preoperativna procjena i operacija.
Postoperativno bez komplikacija. Kardiovaskularna procjena pokazuje brojke visokog krvnog tlaka, koje su ostale do jučer, zaslužujući antihipertenzive.
Za danas poboljšanje kliničke slike, pa je odlučeno njegovo iscjedak.
liječenje
Kirurško: apendektomija McBourney tehnikom.
Farmakološki: antibiotska terapija, hipertenzija, hidratacija + zaštita želuca.
zaključak
Pacijent s kliničkim poboljšanjem nakon izvedene intervencije, bez komplikacija u neposrednom postoperativnom razdoblju. Tolerira hranu. Trebali biste što prije otići na srčanu kontrolu.
Dijagnoza pražnjenja
1- Neposredno postoperativno razdoblje upala slijepog crijeva.
2- Arterijska hipertenzija.
preporuke
- Liječenje antibioticima 7 dana. Analgetici samo u slučaju boli.
- Meka prehrana do liječničke kontrole. Svakodnevno zarastanje operativne rane.
- Fizički odmor 1 mjesec.
- Liječnička kontrola u 10 dana.
- Idite na internu konzultaciju o medicini ili kardiologiji radi kontrole krvnog tlaka.
Liječenje liječnika
Raspored 20202020
Kartica br. 131313
Zdravstvena registracija 2323
Reference
- Sokolov, IE; Polosova, TA (drugi). Epicrisis. Oporavak od bigmed.info
- Wikipedija (Posljednji put 2018). Povijest bolesti. Oporavilo s en.wikipedia.org
- Lobzin, YV (2000). Epicrisis. Oporavak od en.medicine-guidebook.com
- Goldberg, C (2015). Povijest sadašnje bolesti (HPI). Oporavak od meded.ucsd.edu
- (SF). Epikriza pražnjenja, povijest bolesti. Oporavak od acikgunluk.net
